Abrindo a decisão
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TJMS · Acórdão
RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE COBRANÇA C/C DANOS MORAIS – REEMBOLSO DESPESAS MÉDICAS – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADA – AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO - NEGATIVA ARBITRÁRIA – DANOS MORAIS DEVIDO - DEVER DE REEMBOLSO – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA DA OPERADORA POR AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SEUS VALORES PELO RECORRENTE – RECURSO DESPROVIDO. É certo que o paciente tem a liberdade de decidir qual médico lhe assistirá, entretanto, se o médico não é conveniado ao plano de saúde contratado, eventual reembolso sujeitar-se-á aos ditames do contrato e da lei. A Lei nº 9.656/98, que dispõe acerca dos plano e seguros privados de saúde, prevê do inciso VI do art. 12: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...); VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1 o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada". Assim, o reembolso dos gastos realizados fora dos profissionais credenciados pressupõe que o atendimento tenha sido urgente ou emergente, pois mesmo existindo previsão contratual, nos mencionados casos, atendendo a alguns requisitos, o plano possui o dever de ressarcimento das despesas. Portanto, em contrato onde se avence que não haverá responsabilidade Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso do Sul Tribunal de Justiça Turmas Recursais por atendimentos de urgência fora da rede credenciada, mesmo em casos de urgência e emergência, esta cláusula contratual deve ser considerada abusiva e nula de pleno direito se este atendimento não foi oferecido. In casu, o requerente comprovou que a situação de emergência relacionada ao seu dependente, que após fratura necessitou de procedimento cirúrgico e tratamento relacionado a fisioterapia, e a cidade de Corumbá não possuía rede ou médico credenciado, até mesmo a requerida não indica na ação. Quanto ao reembolso devido, é imperioso mencionar que além da previsão legal de possibilidade de restituição nas hipóteses de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços na rede credenciada, a Lei nº 9.656/98, também no supracitado art. 12, VI, também prevê uma limitação ao valor do reembolso, cuja responsabilidade das operadoras de plano de saúde pelo custeio das despesas médicas será limitada, no mínimo, aos preços contidos na sua tabela de preços. No mesmo sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. DESPESAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO. CONTRATO. NÃO PROVIMENTO. 1. Em que pese ser devido o atendimento de urgência ou emergência em entidade não credenciada pelo plano de saúde, é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp 929.402/GO, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/04/2017, DJe 04/05/2017). Ocorre que, no caso em tela, a limitação dos valores pré- estabelecidos pelo plano de saúde não é mais possível, uma vez que o recorrente não juntou aos autos os valores contidos em sua tabela de referência, deixando de desconstituir os fatos constitutivos do autor, não se desincumbindo do ônus que lhe competia, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC. Nesse contexto, é o entendimento: RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso do Sul Tribunal de Justiça Turmas Recursais CONVENIADA/CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – RESTITUIÇÃO DE VALORES – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA DA OPERADORA POR AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SEUS VALORES PELA RECORRENTE – RECURSO NÃO PROVIDO. (TJMS. N/A n. 0801542-68.2019.8.12.0026, Bataguassu, 1ª Turma Recursal Mista, Relator (a): Juiz Vitor Luis de Oliveira Guibo, j: 25/03/2020, p: 26/03/2020). RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE EMERGÊNCIA – FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA – CARÁTER EMERGENCIAL NÃO AFASTADO – DEVER DE RESSARCIR – VALOR DE TABELA NÃO DEMONSTRADO – DEVIDO VALOR PRETENDIDO PELO AUTOR – RECURSO DESPROVIDO. (TJMS. N/A n. 0802121-61.2019.8.12.0011, Coxim, 3ª Turma Recursal Mista, Relator (a): Juíza Cíntia Xavier Letteriello, j: 17/03/2020, p: 19/03/2020). Na hipótese, diante da desídia da empresa recorrente, entendo que não é possível limitar o reembolso aos valores previstos na Tabela. Portanto, a negativa arbitrária e indevida de cobertura no tratamento é passível de danos morais. porquanto a conduta da recorrente gerou prejuízos de ordem moral ao recorrido, provocando-lhes abalo psíquico e moral passível de indenização; sendo inequívocos, vale notar, os sérios aborrecimentos decorrentes da negativa de reembolso referente às despesas médicas necessárias para tratamento de saúde em caráter de urgência/emergência em outro Estado. O valor da indenização por danos morais deve guardar correspondência com o dano sofrido (CC, art. 944), segundo as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter punitivo e pedagógico da medida. É necessária a análise de dois aspectos para fixar a indenização pelos danos estéticos e morais sofridos, quais sejam compensar o dano causado à vítima sem promover o enriquecimento ilícito, e punir o ofensor de modo a desestimulá-lo a reiterar na prática de tais atos. O valor de R$4.000,00 (quatro mil reais) arbitrado pelo Juízo a quo mostra-se justo e razoável para reparar os danos vivenciados pelo recorrido, mormente Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso do Sul Tribunal de Justiça Turmas Recursais por atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) da Mutirão - 3ª Turma Recursal Mista das Turmas Recursais, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento ao recurso
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