Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. FALECIMENTO DA AUTORA NO CURSO DO PROCESSO. HABILITAÇÃO DO ESPÓLIO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSOS DE AMBAS AS PARTES. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E RECURSO DO ESPÓLIO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou extinto o pedido de obrigação de fazer em razão do óbito da autora original e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) ao espólio. A ação foi ajuizada por beneficiária, pessoa idosa e em estado de saúde extremamente frágil, que teve negada a cobertura para cirurgia buco-maxilo-facial de urgência, sob o argumento de que o parecer de junta médica foi desfavorável ao procedimento. A operadora de saúde apela pela improcedência total dos pedidos, enquanto o espólio da autora apela pela majoração do valor da indenização por danos morais e pela alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios. II. Questão em discussão 2. As questões controvertidas submetidas a este Tribunal consistem em analisar: a) a legalidade da recusa de cobertura do procedimento cirúrgico pela operadora de saúde, com base em parecer de junta médica, diante da alegação de urgência do quadro clínico da paciente; b) a transmissibilidade do direito à indenização por danos morais aos herdeiros após o falecimento da titular do direito; c) a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais (quantum debeatur), considerando as particularidades do caso; d) a correção da base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, se devem ser fixados por apreciação equitativa ou com base em percentual sobre o valor da condenação. III. Razões de decidir 3. A recusa de cobertura baseada em parecer de junta médica mostrou-se abusiva. A Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em seu artigo 3º, inciso I, veda expressamente a realização de junta médica em situações de urgência ou emergência. A documentação acostada aos autos evidencia o estado de extrema fragilidade e a urgência do quadro clínico da autora original, pessoa idosa que pesava apenas 32 kg, com fortes dores, dificuldade de alimentação e risco à sua saúde e qualidade de vida. [ID 83793965, p. 372, 381] Portanto, a conduta da operadora de saúde ao instaurar o procedimento de junta médica para, ao final, negar a cobertura, configurou ato ilícito. 4. O direito à indenização por dano moral, embora originado de uma lesão a um direito da personalidade, possui natureza patrimonial e, portanto, transmite-se aos herdeiros com o falecimento do titular. A ofensa e o sofrimento ocorreram enquanto a beneficiária estava viva, momento em que o direito à reparação ingressou em sua esfera patrimonial. Assim, o espólio possui legitimidade para prosseguir na ação indenizatória, não havendo que se falar em intransmissibilidade do direito, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. 5. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) pelo juízo de primeira instância, revela-se insuficiente para compensar o sofrimento suportado e para cumprir a função pedagógico-punitiva da medida. A gravidade da conduta da operadora, que negou tratamento urgente a uma paciente em condição de extrema vulnerabilidade e descumpriu decisão liminar, somada à profunda angústia e ao padecimento físico e psicológico impostos à beneficiária, que veio a falecer sem a realização da cirurgia, justifica a majoração do quantum indenizatório para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), valor que se mostra mais razoável e proporcional às circunstâncias do caso. 6. Os honorários advocatícios de sucumbência devem ser fixados com base nos critérios estabelecidos pelo artigo 85 do Código de Processo Civil. Havendo condenação pecuniária, a regra geral e de aplicação obrigatória é a fixação de honorários em percentual sobre o valor da condenação, conforme o § 2º do referido artigo. A fixação por apreciação equitativa é medida excepcional, aplicável apenas nas hipóteses restritas do § 8º, o que não ocorre no presente caso. Desta forma, a sentença deve ser reformada para que os honorários sejam calculados em percentual sobre o valor atualizado da condenação. IV. Dispositivo e tese 7. Apelação da Ré conhecida e desprovida. Apelação do Espólio da Autora conhecida e provida para majorar a indenização por danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e fixar os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde com fundamento em parecer de junta médica quando caracterizada a situação de urgência do paciente, por força da vedação expressa contida no artigo 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. 2. O direito à indenização por dano moral, cuja pretensão nasce com a violação ao direito da personalidade, possui natureza patrimonial e transmite-se aos herdeiros com o falecimento do titular, possuindo estes legitimidade para ajuizar ou prosseguir com a respectiva ação indenizatória. 3. Existindo condenação em valor pecuniário que não se afigura irrisório, a fixação dos honorários de sucumbência deve, obrigatoriamente, observar os percentuais previstos no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, incidentes sobre o valor da condenação, sendo incabível a fixação por apreciação equitativa." Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2º e 8º; Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, art. 3º, I.
ACORDAM os Desembargadores, componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e DAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pelo ESPÓLIO DE MARIA DAS GRAÇAS BORGES PERES
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3ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.