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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VÍDEO. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ DA BENEFICIÁRIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CANCELAMENTO POSTERIOR DO PLANO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar as rés a autorizarem procedimento de Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Vídeo e rejeitou o pedido de indenização por danos morais. A autora, beneficiária de plano de saúde operado por Bradesco Saúde S/A e administrado por Qualicorp Administradora de Benefícios S.A., sustentou ser portadora de obesidade mórbida, ter indicação médica para cirurgia bariátrica e ter sofrido negativa de cobertura sob o fundamento de cobertura parcial temporária por doença preexistente não declarada. Alegou que informou a condição clínica à corretora/vendedora no momento da contratação e que foi submetida a abordagem coercitiva, com imputação de omissão e ameaças de providências criminais e ressarcimento de despesas médicas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se Bradesco Saúde S/A e Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. possuem legitimidade passiva para responder à demanda; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica, fundada em doença preexistente e cobertura parcial temporária, é lícita diante da alegada comunicação da condição clínica à intermediadora da contratação; (iii) determinar se o cancelamento posterior do plano de saúde acarreta perda superveniente do objeto da obrigação de fazer; e (iv) definir se a negativa de cobertura, associada à imputação de omissão e à abordagem coercitiva narrada, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva quando a controvérsia versa sobre negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar no âmbito de contrato por ela operado, sendo eventual falha da corretora questão interna da cadeia de fornecimento. 4. A administradora de benefícios responde solidariamente perante a consumidora, pois sua participação na disponibilização e administração do plano coletivo por adesão atrai a responsabilidade própria das relações de consumo, sem prejuízo de repartição interna de responsabilidades. 5. O contrato de plano de saúde, salvo hipótese de autogestão, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, incidindo os deveres de boa-fé objetiva, informação adequada, transparência, cooperação e responsabilidade objetiva dos fornecedores. 6. A existência anterior da obesidade mórbida não se confunde com má-fé da beneficiária, pois a negativa de cobertura por doença preexistente exige prova de omissão dolosa, consciente e imputável à consumidora. 7. A comunicação da condição clínica à corretora/vendedora, no contexto da adesão ao plano, integra a dinâmica da cadeia de fornecimento, de modo que eventual falha no registro, no preenchimento da declaração de saúde ou no repasse interno da informação constitui risco da atividade econômica. 8. A ausência de comunicação formal diretamente à operadora não legitima, por si só, a negativa de cobertura, pois o fornecedor não pode transferir à consumidora vulnerável o ônus de fiscalizar a comunicação interna entre corretora, administradora e operadora. 9. A Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Vídeo constitui intervenção terapêutica indicada para doença grave, e não procedimento meramente estético ou emagrecedor, devendo prevalecer a prescrição médica na ausência de prova técnica idônea em sentido contrário. 10. O cancelamento posterior do plano de saúde não torna lícita a negativa praticada durante a vigência contratual nem extingue os efeitos jurídicos do ilícito contratual já consumado. 11. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde não gera dano moral automático, mas o abalo extrapatrimonial se configura quando há circunstâncias concretas agravantes, como negativa de procedimento relevante para doença grave, frustração de tratamento médico, imputação não comprovada de deslealdade contratual e abordagem coercitiva. 12. A indenização por danos morais deve observar razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano, a capacidade econômica das rés, a função compensatória da reparação e a vedação ao enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Apelação de Bradesco Saúde S/A desprovida. Apelação de Daniele França Leite parcialmente provida. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por doença preexistente em plano de saúde somente é lícita quando a operadora comprova omissão dolosa e má-fé da beneficiária. 2. A comunicação da condição clínica à corretora ou intermediadora da contratação integra a cadeia de fornecimento e impede que falhas internas de registro ou repasse sejam imputadas à consumidora. 3. O cancelamento posterior do plano de saúde não afasta a obrigação decorrente de negativa indevida praticada durante a vigência contratual. 4. A recusa indevida de procedimento relevante para doença grave, acompanhada de imputação não comprovada de omissão e abordagem coercitiva, configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 11; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; CC, art. 406; 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 608 e 609; STJ, Tema 1.365; STJ, Súmula 362.
Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO INTERPOSTA POR BRADESCO SAÚDE S/A E DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO INTERPOSTA POR DANIELE FRANÇA LEITE
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3ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.