Apelação Cível 0208172-33.2022.8.06.0001

Ementa

CONSTITUCIONAL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO ESPECIAL. SUPLEMENTO. TRATAMENTO DE INTESTINO CURTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. DEVIDA. RECURSO PROVIDO. 1. Inicialmente, destaca-se que os serviços prestados pelos planos de saúde configuram relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, em seu Enunciado de nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). 2. Desse modo o fornecimento de serviços de saúde deve ser prestado sob a máxima cautela e estar atento aos direitos à vida, à segurança e à dignidade da pessoa humana. Além disso, nos termos do artigo 47 da Lei nº 8.078/90, "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". 3. Entretanto, tal previsão não afasta a aplicação da legislação específica sobre a matéria (Lei nº 9.656/98), que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde. 4. Compulsando os autos originários, tem-se que a parte autora recebeu a prescrição de alimentação especial composta por Simfort Vitafor (30 sachês) - 1 caixa ao mês, Nutri Hwhey 250G 02 latas/mês e Nutren Senior de 740G no total de 03 (três) latas, conforme prescrição médica, para tratamento de intestino curto e quadro desabonativo com elevado risco nutricional e baixo peso, e teve seu pedido de cobertura negado pelo plano de saúde. Dessa forma, o que se discute, na espécie, não é a necessidade do uso do material postulado, mas sim a obrigatoriedade de seu custeio pelo plano de saúde. 5. É cediço que os contratos de plano de saúde têm como principal objeto a disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais, profissionais e materiais, para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade. 6. É certo, ainda, que a responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar não é ilimitada, sendo lícita a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário em relação, por exemplo, às enfermidades e aos tratamentos cobertos. 7. Desse modo, não são todos os serviços pleiteados pelos usuários que devem ser fornecidos pela Operadora de Saúde. 8. No EREsp n. 1.886.929/SP e no EREsp n. 1.889.704/SP) foram firmadas as teses no sentido de reconhecer que, em regra, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é taxativo, sendo determinado que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe outro procedimento eficaz previsto no rol; sendo reconhecido que, inexistindo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, excepcionalmente, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que atendidos a critérios específicos, dentre eles: que não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e que existam recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. 9. Posteriormente, a Lei nº 14.454/22 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, conferindo-lhe natureza exemplificativa condicionada (AgInt no AREsp n. 2.128.830/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.), a Lei nº 9.656/98 estabelece: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados coma Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12; Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: [...] g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; 10. No mesmo sentido, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; Art. 18. Omissis [..] IX - quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; X - medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características: 11. Tem-se, portanto, que o quadro apresentado pelo recorrido não se amolda às hipóteses de obrigatoriedade de fornecimento, vez que alimentação especial composta por Simfort Vitafor (30 sachês) - 1 caixa ao mês, Nutri Hwhey 250G 02 latas/mês e Nutren Senior de 740G no total de 03 (três) latas se enquadra na hipótese de uso domiciliar, não se adequando à cobertura devida pelo plano de saúde. 12. Saliento que, no entendimento desta Corte de Justiça, em caso idêntico ao presente, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento do tratamento pleiteado. 13. Recurso conhecido e provido.

Dispositivo

Recurso conhecido e provido

Citações

• art. 47 do CDC
• art. 10 da Lei 14.454/2022
• art. 1º da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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