Apelação Cível 0828917-17.2023.8.10.0040

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PACIENTE COM MENOS DE 70 ANOS. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PEDIDO INICIAL IMPROCEDENTE. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer com indenização por dano moral, determinando o fornecimento do medicamento Evenity (Romosozumabe) e o pagamento de R$ 2.000,00 a título de danos morais, com base em prescrição médica para paciente com osteoporose grave. 2. A operadora de plano de saúde negou administrativamente a cobertura, fundamentando-se na ausência do tratamento no rol da ANS e em diretrizes técnicas da CONITEC, por não se tratar de paciente com mais de 70 anos ou em falha terapêutica a tratamento convencional. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se há obrigatoriedade contratual e legal de cobertura do medicamento Romosozumabe (Evenity) pelo plano de saúde à paciente com menos de 70 anos; (ii) se a recusa ao fornecimento configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir 4. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, sendo a cobertura obrigatória apenas em hipóteses excepcionais previstas pela jurisprudência, as quais não foram preenchidas no caso concreto. 5. A paciente não demonstrou falha terapêutica anterior, tampouco risco extremo que justificasse o afastamento das diretrizes da CONITEC e da ANS. 6. A negativa de cobertura pautada em critérios técnicos e legais, respaldada por normativa vigente, não configura ilicitude ou dano moral indenizável. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido inicial. Tese de julgamento: ““1. O plano de saúde não é obrigado a fornecer medicamento fora do rol da ANS quando inexistente falha terapêutica anterior ou risco extremo à saúde do paciente. 2. A negativa justificada e respaldada em normas técnicas não configura falha na prestação do serviço nem enseja dano moral.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, art. 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, DJe 03.08.2022; TJ-MS, AI 1417936-09.2024.8.12.0000, Rel. Des. Luiz A. C. de Almeida, j. 13.12.2024; TJ-CE, AI 0634497-46.2023.8.06.0000, Rel. Des. Jane Ruth M. de Queiroga, j. 22.05.2024.

Dispositivo

acordam os Desembargadores e a Desembargadora da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade de votos,DEU PROVIMENTO ao apelo, para, reformando, integralmente, a sentença, julgar improcedentes os pedidos contidos na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, de acordo com o voto condutor de Sua Excelência o desembargador relator

Citações

• art. 5º da CF
• art. 85 do CPC
• art. 98 do CPC
• art. 300 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 1.026 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete