Apelação Cível 1501953-22.2024.8.26.0506

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RIVASTIGMINA ADESIVO PATCH. DOENÇA DE ALZHEIMER. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E AUTOAPLICÁVEL. EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS EXCEÇÕES LEGAIS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Unimed Ribeirão Preto Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por Maria Magdalena Barbosa Galdiano, reconheceu a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da exclusão de cobertura e determinou o fornecimento do medicamento Rivastigmina Adesivo Patch, prescrito para o tratamento da Doença de Alzheimer, sob pena de multa diária, além do pagamento de honorários advocatícios. A operadora sustenta que o medicamento é de uso domiciliar e autoaplicável, não se destina ao tratamento de neoplasia, não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS e não foi objeto de prévio pedido administrativo. Requer a reforma integral da sentença. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear medicamento de uso domiciliar e autoaplicável, não antineoplásico e não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS; (ii) estabelecer se a alegada interrupção do fornecimento do medicamento pelo SUS justifica a transferência do ônus de custeio à operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, mas sua incidência não afasta a legislação específica dos contratos de assistência à saúde, nem impede exclusão de cobertura expressamente autorizada por lei. O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 exclui da cobertura mínima obrigatória os medicamentos destinados ao tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses previstas no próprio diploma legal, entre elas os medicamentos antineoplásicos orais e respectivos adjuvantes. O art. 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS mantém a exclusão dos medicamentos de uso domiciliar, assim considerados aqueles prescritos para administração em ambiente externo à unidade de saúde. A Rivastigmina Adesivo Patch possui natureza domiciliar, pois consiste em adesivo transdérmico de aplicação diária pelo próprio paciente ou por seu cuidador, sem necessidade de administração por profissional de saúde, estrutura ambulatorial ou supervisão especializada. A mitigação da taxatividade do rol da ANS promovida pela Lei nº 14.454/2022 não afasta as exclusões de cobertura expressamente estabelecidas pelo art. 10 da Lei nº 9.656/98, entre elas a relativa aos medicamentos de uso domiciliar. O conjunto probatório não demonstra que o SUS tenha interrompido definitivamente o fornecimento do medicamento a partir de janeiro de 2024, pois o recibo de dispensação apenas comprova autorização válida até 31 de dezembro de 2023, sem documento que evidencie efetiva interrupção ou negativa administrativa posterior. O Superior Tribunal de Justiça reconhece a licitude da exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses legalmente previstas, conforme decidido no REsp nº 1.692.938/SP. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar expressamente excluído da cobertura pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, quando ausentes as exceções legalmente previstas. 2. A necessidade médica do medicamento não afasta sua natureza domiciliar nem cria obrigação de cobertura não prevista em lei. 3. A mitigação da taxatividade do rol da ANS pela Lei nº 14.454/2022 não elimina as exclusões de cobertura expressamente estabelecidas pela Lei nº 9.656/98. 4. A alegação de interrupção do fornecimento do medicamento pelo SUS, desacompanhada de prova da efetiva interrupção ou de negativa administrativa, não transfere à operadora o dever de custeio.

Dispositivo

Recurso provido.

Citações

• art. 10 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete