Agravo de Instrumento 0800979-65.2026.8.10.0000

Ementa

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS PARA CONTROLE DE DOR CRÔNICA. JUNTA MÉDICA. RN Nº 424/2017 DA ANS. PARECER DO NATJUS FAVORÁVEL. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de procedimentos intervencionistas, infiltrações, bloqueios de nervos periféricos, punções articulares, ultrassonografia, enxerto ósseo e materiais específicos (OPMEs), prescritos à beneficiária portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico, Fibromialgia e dor crônica refratária, sob fundamento de negativa administrativa baseada em parecer de junta médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 3 questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência para compelir a operadora ao custeio dos procedimentos prescritos; (ii) estabelecer se o parecer da junta médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS possui caráter vinculante para afastar a cobertura do tratamento indicado; e (iii) determinar se a necessidade de dilação probatória impede a manutenção da tutela antecipada concedida. III. RAZÕES DE DECIDIR Os relatórios médicos apresentados pela agravada demonstram quadro clínico grave, incapacitante e refratário às terapias conservadoras, evidenciando a necessidade dos procedimentos indicados para controle da dor, melhora funcional e preservação da qualidade de vida. A decisão agravada encontra respaldo não apenas na prescrição do médico assistente, mas também em parecer técnico favorável emitido pelo NATJUS, que reconhece respaldo científico para os procedimentos indicados diante da doença sistêmica inflamatória crônica associada à dor refratária. A junta médica prevista na RN nº 424/2017 da ANS não vincula a atividade jurisdicional, constituindo elemento probatório relevante, porém não absoluto, passível de confronto com os demais elementos técnicos constantes dos autos. A operadora de plano de saúde não pode se imiscuir na definição do procedimento, técnica ou materiais necessários ao tratamento prescrito pelo médico assistente, competindo a este a escolha terapêutica adequada ao paciente. Em sede de tutela de urgência, exige-se juízo de probabilidade do direito, sendo desnecessária certeza definitiva ou prévia dilação probatória quando os elementos documentais já evidenciam plausibilidade da pretensão. O perigo de dano encontra-se configurado pelo risco de agravamento do quadro clínico, comprometimento funcional e intensificação do sofrimento físico e mental da paciente em caso de demora na realização do tratamento indicado. O eventual prejuízo financeiro suportado pela operadora não prevalece sobre o direito à saúde da beneficiária, por constituir risco inerente à atividade empresarial desempenhada pela agravante. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, com pedido de efeito suspensivo, contra decisão proferida pelo Juízo da Vara de Saúde Suplementar do Termo Judiciário de São Luís/MA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais nº 0909505-60.2025.8.10.0001, ajuizada por SAMIRA AMARAL DA SILVA. Consta dos autos que a parte autora, beneficiária de plano de saúde administrado pela agravante, alegou ser portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico (CID M32.1), Fibromialgia (CID M79.7), além de quadro de dor crônica refratária em joelhos e coluna lombar, associado a transtorno depressivo grave, sustentando que, após insucesso de terapias conservadoras, houve indicação médica para realização de procedimentos intervencionistas de dor, infiltrações, bloqueios de nervos periféricos, punções articulares e utilização de materiais específicos (OPMEs), conforme prescrições médicas acostadas aos autos. A decisão agravada deferiu a tutela de urgência, determinando que a operadora de saúde autorizasse e custeasse integralmente, no prazo de 05 (cinco) dias, os procedimentos médicos e materiais prescritos pelo médico assistente, incluindo infiltração de ponto gatilho, bloqueio de nervo periférico, punção articular, ultrassonografia para acompanhamento, tratamento de lesões intrínsecas, enxerto ósseo, além dos kits de cânulas e ampolas de ácido hialurônico, sob pena de bloqueio de ativos financeiros via SISBAJUD em caso de descumprimento. Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, especialmente da probabilidade do direito e do perigo de dano. Afirma que a negativa de cobertura ocorreu após regular instauração de junta médica, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, tendo o médico desempatador concluído pela ausência de comprovação da necessidade clínica dos procedimentos pleiteados. Aduz que a decisão agravada desconsiderou o parecer técnico produzido na junta médica e impôs à operadora o custeio de procedimentos de alto custo sem respaldo técnico suficiente, em afronta ao equilíbrio contratual. Sustenta, ainda, inexistir situação de urgência ou risco imediato à saúde da agravada que justificasse a concessão da medida antecipatória, defendendo a necessidade de dilação probatória e eventual realização de perícia médica. Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para suspender os efeitos da decisão agravada e, no mérito, o provimento do agravo de instrumento, com a consequente reforma da decisão recorrida. O pedido de efeito suspensivo foi apreciado pelo Relator, que conheceu do recurso, mas indeferiu a tutela recursal postulada, ao fundamento de que o pleito se confunde com o próprio mérito da controvérsia, reputando necessária a instauração do contraditório e a prévia oitiva da Procuradoria-Geral de Justiça. Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pelo conhecimento do recurso, sem manifestação quanto ao mérito, ao fundamento de inexistir interesse público apto a justificar intervenção ministerial obrigatória, nos termos do art. 178 do CPC. É o sucinto relatório. Decido. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia recursal cinge-se à verificação da legalidade da decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos médicos, materiais e OPMEs prescritos à agravada, portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico, Fibromialgia e quadro de dor crônica refratária, diante da negativa administrativa fundada em parecer decorrente de junta médica instaurada nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. A agravante sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, afirmando que a negativa de cobertura decorreu de regular procedimento administrativo de junta médica, cujo parecer desempatador concluiu pela inexistência de comprovação da necessidade clínica dos procedimentos pleiteados. Aduz, ainda, inexistir perigo de dano apto a justificar a medida antecipatória, defendendo a necessidade de dilação probatória e realização de perícia médica. Todavia, razão não lhe assiste. Verifica-se que a agravada instruiu a demanda originária com relatórios médicos circunstanciados, subscritos por profissional habilitado, nos quais se evidencia quadro clínico grave e persistente, caracterizado por dor intensa, incapacitante e refratária às terapias conservadoras anteriormente empregadas. Consta dos documentos médicos que, diante da ausência de resposta satisfatória aos tratamentos convencionais, houve indicação específica para realização dos procedimentos intervencionistas pleiteados, objetivando controle da dor, melhora funcional e preservação da quali

Dispositivo

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido

Citações

• art. 178 do CPC

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Órgão julgador e gabinete