Agravo de Instrumento 0809139-46.2026.8.22.0000

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RADIOTERAPIA ADJUVANTE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO. EXISTÊNCIA DE PRESTADOR PARTICULAR LOCAL. ENCAMINHAMENTO PARA OUTRO ESTADO. IMPOSSIBILIDADE. RN ANS N. 259/2011. PRIORIDADE DE ATENDIMENTO NO PRÓPRIO MUNICÍPIO OU EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. CUSTEIO PELA OPERADORA. ORÇAMENTO PARTICULAR. AUSÊNCIA DE VINCULAÇÃO AUTOMÁTICA. NEGOCIAÇÃO DIRETA ENTRE OPERADORA E PRESTADOR. TRATATIVAS COMERCIAIS QUE NÃO PODEM RETARDAR OU INVIABILIZAR O TRATAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o fornecimento e a autorização de radioterapia adjuvante prescrita a beneficiária diagnosticada com carcinoma ductal invasivo da mama direita, em prestador próprio ou credenciado situado em Porto Velho e, na inexistência de prestador hábil e disponível, o custeio integral do procedimento no Instituto São Pellegrino, conforme orçamento de R$37.621,57. A operadora sustenta ter oferecido tratamento no CEBROM, em Goiânia/GO, com transporte, hospedagem e acompanhante, e impugna especialmente a obrigação de custear o procedimento local pelo valor apresentado unilateralmente pelo prestador particular. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se, diante da indisponibilidade de prestador credenciado para realização da radioterapia em Porto Velho e da existência de prestador particular apto na própria localidade, a operadora pode encaminhar a beneficiária para tratamento em outro Estado; e (ii) estabelecer se, realizado o procedimento por prestador não integrante da rede assistencial, a operadora fica vinculada ao valor integral constante do orçamento particular apresentado pela beneficiária ou pode negociar diretamente o preço do tratamento com o prestador. III. RAZÕES DE DECIDIR A RN ANS n. 259/2011 estabelece ordem para garantia do atendimento diante da indisponibilidade de prestador da rede assistencial, impondo à operadora, inicialmente, a viabilização do procedimento no próprio município ou, conforme o caso, em município limítrofe, inclusive mediante prestador não integrante da rede. A existência, em Porto Velho, de prestador particular em princípio apto a realizar a radioterapia impede que a mera indisponibilidade de estabelecimento credenciado justifique, por si só, o encaminhamento da beneficiária para outro Estado. A oferta de tratamento em Goiânia/GO, ainda que acompanhada do custeio de transporte, hospedagem e acompanhante, não prevalece sobre a possibilidade concreta de assistência na cidade de residência da paciente quando a regulamentação da ANS prioriza o atendimento local. A necessidade de sessões sucessivas de radioterapia e a indicação médica de início oportuno do tratamento oncológico reforçam a inadequação do deslocamento interestadual quando existe prestador local apto à realização do procedimento. O atendimento eventualmente obtido pela beneficiária no SUS não substitui nem afasta a obrigação contratual da operadora de garantir a cobertura devida no âmbito da assistência suplementar. O art. 4º, § 1º, da RN ANS n. 259/2011 prevê que o pagamento do serviço realizado por prestador não integrante da rede assistencial seja efetuado pela operadora mediante acordo com o prestador, o que afasta a vinculação automática ao orçamento particular apresentado pela beneficiária. A operadora pode negociar diretamente com o prestador não credenciado o valor do procedimento, desde que as tratativas comerciais não sejam utilizadas para suspender, retardar ou inviabilizar a assistência prescrita. Eventual divergência entre a operadora e o prestador quanto ao preço não pode ser transferida à paciente, cabendo à operadora adotar as providências necessárias para garantir o tratamento no prazo estabelecido, diante do risco de comprometimento do resultado oncológico decorrente de sua postergação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A indisponibilidade de prestador credenciado no município não autoriza o encaminhamento imediato do beneficiário para outro Estado quando existe prestador particular local apto a realizar o procedimento, devendo a operadora observar a ordem de atendimento prevista na RN ANS n. 259/2011. 2. A utilização do SUS pelo beneficiário não substitui a cobertura contratualmente devida pela operadora de plano de saúde. 3. O custeio de procedimento por prestador não integrante da rede assistencial não vincula automaticamente a operadora ao orçamento particular apresentado, sendo admitida a negociação direta do preço com o prestador. 4. A negociação do valor do tratamento entre operadora e prestador não pode retardar ou inviabilizar a assistência à saúde, nem transferir ao beneficiário os efeitos de eventual divergência comercial. Dispositivos relevantes citados: RN ANS n. 259/2011, art. 4º e § 1º.

Dispositivo

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, POR UNANIMIDADE..

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete