Apelação Cível 0822056-15.2022.8.12.0001

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CORREÇÃO DE MIOPIA ELEVADA MEDIANTE IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR FÁCICA ARTIFLEX. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. NECESSIDADE CLÍNICA COMPROVADA POR PERÍCIA JUDICIAL. EXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS E EXCLUSÃO RESTRITA À MIOPIA INFERIOR A CINCO GRAUS. AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. IRRELEVÂNCIA NO CASO CONCRETO. PEDIDO ADMINISTRATIVO POSTERIOR DE REEMBOLSO INDEFERIDO. REEMBOLSO INTEGRAL MANTIDO. INVIABILIDADE DE LIMITAÇÃO COM BASE EM TABELA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. CONTROVÉRSIA CONTRATUAL E TÉCNICA RAZOÁVEL. TEMA 1.365 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao ressarcimento integral de despesas médico-hospitalares decorrentes de cirurgia para correção de miopia elevada mediante implante de lente intraocular fácica Artiflex, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A autora sustentou a necessidade do procedimento em razão da contraindicação das técnicas PRK e LASIK, circunstância confirmada por perícia judicial. II. Questão em discussão Saber se a ausência do procedimento no rol da ANS e a inexistência de autorização prévia afastam o dever de cobertura e de reembolso; se o ressarcimento deve ser limitado aos valores previstos em tabela da operadora; e se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir O contrato prevê cobertura para cirurgias oftalmológicas ambulatoriais e limita a exclusão da cirurgia corretiva de miopia aos casos inferiores a cinco graus, não sendo possível ampliar a restrição para alcançar situação diversa da expressamente pactuada. A perícia judicial concluiu que a autora possuía miopia elevada, com contraindicação das técnicas refrativas corneanas tradicionais, sendo o implante da lente fácica clinicamente indicado, cientificamente respaldado e regularmente registrado na Anvisa, afastando a alegação de procedimento experimental. A ausência de previsão do procedimento no rol da ANS não afasta, por si só, a cobertura, quando demonstradas a eficácia científica e a adequação clínica do tratamento, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. Embora inexistente pedido de autorização prévio à cirurgia, houve requerimento administrativo de reembolso posteriormente indeferido pela operadora, inexistindo demonstração de cláusula contratual que estabelecesse perda automática do direito ao ressarcimento por esse motivo. Mantém-se o reembolso integral das despesas, pois o médico e o estabelecimento eram credenciados à operadora, a controvérsia restringia-se à cobertura da lente utilizada e a requerida não comprovou os critérios objetivos nem os valores da tabela invocada para limitar o ressarcimento. A condenação por danos morais deve ser afastada, pois o procedimento não possuía caráter de urgência ou emergência, inexistindo demonstração de agravamento do quadro clínico, interrupção de tratamento indispensável ou lesão autônoma a direitos da personalidade. A recusa decorreu de controvérsia contratual e técnica razoável, hipótese que não configura dano moral presumido, conforme o Tema 1.365 do STJ. IV. Dispositivo Recurso conhecido e parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se o ressarcimento integral das despesas médico-hospitalares e redistribuindo-se os ônus sucumbenciais em razão da sucumbência recíproca. V. Tese de julgamento A ausência de procedimento no rol da ANS não afasta a cobertura contratual e o correspondente reembolso quando comprovadas, por perícia judicial, sua necessidade clínica, eficácia científica e compatibilidade com a cobertura pactuada, não sendo suficiente a falta de autorização prévia para excluir o direito ao ressarcimento sem previsão contratual expressa nesse sentido. A negativa de cobertura fundada em controvérsia contratual e técnica razoável, sem agravamento do estado de saúde, risco imediato ou outras circunstâncias excepcionais, não gera automaticamente dano moral. Dispositivos relevantes citados: art. 98 do Código de Processo Civil; art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil; art. 85, § 14, do Código de Processo Civil; art. 86 do Código de Processo Civil; art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998; Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265; STJ, Tema Repetitivo n. 1.365; TJMS, Apelação Cível n. 0867789-67.2023.8.12.0001, Rel. Des. Luiz Tadeu Barbosa Silva, j. 16.6.2026; e TJMS, Apelação Cível n. 0824640-70.2013.8.12.0001, Rel. Des. Vladimir Abreu da Silva, j. 6.12.2017. A C Ó R D Ã O

Dispositivo

Recurso conhecido e parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se o ressarcimento integral das despesas médico-hospitalares e redistribuindo-se os ônus sucumbenciais em razão da sucumbência recíproca. V.

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 86 do CPC
• art. 98 do CPC
• art. 99 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• Tema 1.365 do STJ

Inteiro teor

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Gabinete do relator