Apelação Cível 0825087-09.2023.8.12.0001

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE ANEURISMA CEREBRAL. STENT REDIRECIONADOR DE FLUXO. DIVERGÊNCIA MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação cominatória cumulada com indenização por danos morais, julgou improcedentes os pedidos de custeio de procedimento médico indicado para tratamento de aneurisma cerebral e de compensação por danos morais, em razão de negativa de cobertura por operadora de plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente, diante de divergência técnico-assistencial solucionada por junta médica e corroborada por perícia judicial; (ii) estabelecer se tal negativa enseja dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora o dever de assegurar a efetiva prestação do serviço contratado, em observância à boa-fé objetiva e à função social do contrato. O tratamento indicado pelo médico assistente não possui caráter experimental, constituindo alternativa terapêutica reconhecida pela medicina baseada em evidências. A divergência entre junta médica, perícia judicial e médico assistente refere-se à escolha da melhor abordagem terapêutica, e não à inadequação ou ilicitude do procedimento indicado. A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento, especialmente quando a indicação está fundamentada em avaliação individualizada do paciente. A junta médica prevista na RN nº 424/2017 da ANS não vincula o Poder Judiciário, devendo suas conclusões ser analisadas à luz do conjunto probatório. A ausência de urgência ou emergência não afasta o dever de cobertura de procedimento eletivo devidamente indicado. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na preferência por tratamento diverso configura conduta abusiva. A recusa indevida de cobertura de tratamento relacionado a patologia relevante gera dano moral in re ipsa, por ultrapassar o mero inadimplemento contratual e atingir a esfera psíquica do paciente. A existência de divergência médica razoável e a ausência de urgência justificam a fixação moderada do valor indenizatório, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente quando se tratar de alternativa terapêutica reconhecida, ainda que haja divergência técnico-assistencial. A junta médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS não vincula o Poder Judiciário. A negativa indevida de cobertura de tratamento relacionado a enfermidade relevante configura dano moral in re ipsa. A ausência de urgência não afasta o dever de cobertura de procedimento eletivo indicado. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.010; CPC, art. 85, §2º; CDC (princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato); RN nº 424/2017 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl nos EAREsp 936.657/MG; STJ, AgRg na Rcl 23.177/SC; STJ, REsp 1.024.291/PR; TJMS, Apelação Cível n. 0837422-89.2025.8.12.0001; TJMS, Apelação Cível n. 0839188-03.2013.8.12.0001.

Dispositivo

ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, deram provimento ao recurso

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 1.010 do CPC

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete