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TJBA · Acórdão
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL COMPLEXA E MATERIAIS (OPME). URGÊNCIA E NECESSIDADE MÉDICA DEMONSTRADAS. INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL ASSISTENTE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME A LEI Nº 14.454/2022. DECISÃO MODULADA PARA CUSTEIO OBRIGATÓRIO DO PROCEDIMENTO PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA. AUTORIZAÇÃO FORA DA REDE SOMENTE NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL OU ESTRUTURA HABILITADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO LIMITADO EM CASO DE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em exame Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo de Vitória da Conquista/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por TAMIRES FERREIRA OLIVEIRA AMORIM, que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgia bucomaxilofacial e materiais correlatos, diante de quadro clínico grave e indicação médica, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão A controvérsia reside na obrigação da operadora de plano de saúde de custear procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico assistente da beneficiária, diante de negativa baseada na ausência de previsão no Rol da ANS, em parecer da junta médica interna e na suposta falta de urgência, sendo necessário avaliar a validade da negativa contratual à luz da legislação e da jurisprudência aplicável. III. Razões de decidir Estão demonstrados os requisitos legais para a tutela de urgência, considerando a urgência e gravidade do quadro clínico da autora. A indicação do médico assistente tem presunção de idoneidade e se sobrepõe, em regra, à análise de junta médica da operadora. A jurisprudência do STJ, especialmente após a vigência da Lei nº 14.454/2022, admite a cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS, desde que preenchidos requisitos específicos. A decisão monocrática que modulou a forma de cumprimento da tutela priorizando a rede credenciada, e prevendo custeio fora da rede apenas na ausência de profissional ou estrutura habilitada, mostra-se equilibrada. Permitiu-se ainda o reembolso nos limites contratuais caso a parte opte, mesmo havendo rede credenciada, por profissional de livre escolha. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. É legítima a determinação judicial para que plano de saúde custeie cirurgia bucomaxilofacial e os materiais necessários quando comprovada a urgência e a necessidade do procedimento por relatório médico especializado, ainda que não previstos no Rol da ANS. 2. O custeio deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada, sendo autorizada a realização fora da rede apenas se inexistirem profissionais ou estrutura compatíveis, admitindo-se reembolso limitado em caso de escolha do beneficiário por profissional não credenciado." Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e III, 14 e 51; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929; STJ, EREsp 1.889.704; TJBA, AI nº 8030508-40.2021.8.05.0000; TJBA, AI nº 8033706-22.2020.8.05.0000.
Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, para reformar em parte a decisão interlocutória agravada (ID 444724620 dos autos de origem), confirmando e tornando definitivos os termos da decisão monocrática proferida neste recurso (ID 75364970 / 77247785), que deferiu parcialmente a tutela recursal para determinar que a Agravante, CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL, autorize e custeie o procedimento cirúrgico prescrito à parte Agravada, Sra
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.