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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCO-MAXILOFACIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO HOSPITALAR. LEGITIMIDADE DE CONDICIONAMENTO À REDE CREDENCIADA E LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA. APELOS PARCIALMENTE PROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por LINAMOA BRITO DE DEUS e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 8012613-92.2023.8.05.0001, ajuizada diante da negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados para tratamento de atrofia óssea. O juízo de origem determinou a cobertura dos procedimentos, indeferiu o pedido de danos morais e fixou honorários advocatícios por equidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura dos procedimentos bucomaxilofaciais indicados em ambiente hospitalar por plano de saúde com segmentação exclusivamente hospitalar; (ii) estabelecer se é legítima a limitação da cobertura à rede credenciada e do reembolso aos valores contratuais; (iii) determinar se a negativa de cobertura justifica a condenação em danos morais; (iv) verificar se a fixação dos honorários advocatícios deve observar o art. 85, § 2º, do CPC. III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 da ANS impõe aos planos hospitalares a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, desde que listados nos Anexos da normativa e devidamente indicados por profissional habilitado. O laudo médico comprova que os procedimentos requisitados possuem natureza reparadora e complexidade que exigem ambiente hospitalar, afastando a alegação de se tratar de intervenção meramente odontológica ambulatorial. A operadora pode condicionar a realização do procedimento à rede credenciada, desde que esta disponha de profissionais habilitados, sendo legítima, em casos excepcionais de realização fora da rede, a limitação do reembolso aos valores contratuais, em observância ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A negativa de cobertura, embora indevida, não extrapolou o mero inadimplemento contratual, não restando comprovado abalo psicológico concreto ou agravamento do estado de saúde da autora a justificar a condenação por danos morais, conforme jurisprudência do STJ. A fixação de honorários advocatícios por equidade só se justifica na impossibilidade de mensuração do proveito econômico, o que não se verifica no caso, já que os custos dos procedimentos foram documentados nos autos, impondo-se sua fixação sobre o valor atualizado da causa, conforme art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos parcialmente providos. Tese de julgamento: Os planos de saúde de segmentação hospitalar devem cobrir procedimentos bucomaxilofaciais indicados por profissional habilitado, nos termos da RN nº 465/2021 da ANS, quando realizados em ambiente hospitalar. É legítima a limitação da cobertura à rede credenciada e, em caso de realização fora dela, a restrição do reembolso aos valores contratualmente previstos. A negativa indevida de cobertura por si só não configura dano moral, salvo demonstração de abalo concreto à esfera extrapatrimonial do beneficiário. Os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor atualizado da causa ou do proveito econômico, salvo comprovada impossibilidade de mensuração. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; RN nº 465/2021 da ANS, art. 19, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.800.758/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 07.05.2019; TJBA, Apelação Cível nº 0300035-59.2019.8.05.0080, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Junior, j. 12.02.2025; TJBA, Apelação nº 8078977-12.2024.8.05.0001, Rel. Des. Raimundo Sérgio Sales Cafezeiro, j. 15.09.2025.
ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelos
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5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Cláudio Césare Braga Pereira
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.