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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgia bucomaxilofacial, indicada em caráter de urgência ao beneficiário para tratamento de complicações decorrentes de procedimento anterior. A recorrente alega a impossibilidade de cumprimento da obrigação em razão do cancelamento do plano e a legitimidade da negativa de cobertura, baseada em parecer de junta médica. II. Questão em discussão a) Análise da subsistência da obrigação de cobertura da operadora de saúde após o pedido de cancelamento do plano coletivo pela estipulante; b) Aferição da legalidade da negativa de cobertura fundamentada em parecer de junta médica em detrimento da indicação do médico assistente do beneficiário; c) Verificação da presença dos requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência, conforme o art. 300 do Código de Processo Civil. III. Razões de decidir A obrigação da operadora de saúde é regida pelo momento da ocorrência do fato gerador, ou seja, a necessidade do tratamento e a solicitação de cobertura, época em que o contrato se encontrava vigente. O cancelamento posterior do plano pela empresa estipulante não possui o condão de afastar o dever de cobrir o procedimento que foi indevidamente negado durante a vigência contratual, sob pena de a seguradora se beneficiar da própria torpeza. É abusiva a recusa de cobertura baseada em parecer de junta médica quando esta é instaurada em desacordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), notadamente a vedação de sua realização em casos de urgência (art. 3º, I, da RN nº 424/2017) e a ausência de comum acordo para a escolha do profissional desempatador. Prevalece a indicação do médico assistente, que acompanha diretamente o paciente e detém a prerrogativa técnica e ética de definir a terapêutica mais adequada, sendo vedado à operadora imiscuir-se na relação médico-paciente para questionar a pertinência do tratamento prescrito. Estão presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para a manutenção da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito, evidenciada pela abusividade da negativa de cobertura e pela expressa e fundamentada indicação médica, e o perigo de dano, decorrente do quadro clínico de urgência do paciente, que envolve dor, infecção e limitação funcional, tornando imperativa a realização do procedimento cirúrgico para evitar o agravamento de seu estado de saúde. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a decisão agravada que determinou a autorização e o custeio do procedimento cirúrgico. Tese de julgamento: "1. O cancelamento do contrato de plano de saúde coletivo após a solicitação de cobertura para procedimento de urgência não exime a operadora da obrigação de custeio, uma vez que o direito do beneficiário e o dever da seguradora são consolidados no momento do fato gerador, sob a égide da vigência contratual. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência baseada em parecer unilateral de junta médica, notadamente quando instaurada em desacordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sem o exame direto do paciente, devendo prevalecer a indicação terapêutica do médico assistente que acompanha o beneficiário." Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil (arts. 300, 1.015, I); Código de Defesa do Consumidor (art. 84); Resolução Normativa ANS nº 424/2017 (arts. 3º, I, e 6º, § 1º); Código de Ética Médica (art. 37). Precedentes citados: Superior Tribunal de Justiça - AgInt no AREsp 1.555.404/SP (Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020); .
ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso
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3ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.