Abrindo a decisão
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STJ · Acórdão
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. HIGIDEZ DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. AUSÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. APRECIAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. PROCEDIMENTOS VEDADOS EM RECURSO ESPECIAL, CONSOANTE ENUNCIADO DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Tribunal de origem, ao dirimir a controvérsia, concluiu que seria indevido o reembolso integral das despesas realizadas em rede não credenciada "diante da livre escolha por médico e hospital no exterior e da prévia ciência quanto ao limite do valor a ser reembolsado". No ponto, verifica-se que a conclusão estadual encontra-se em consonância com a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça segundo a qual o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada é limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Na espécie, reverter a conclusão do Tribunal local para acolher a pretensão recursal – no sentido de que havia cobertura contratual para os serviços realizados no exterior, caracterizando-se a inexecução contratual por parte da operadora e, consequentemente, a existência de abalo moral – demandaria a inevitável apreciação das cláusulas contratuais, bem como o reexame de matéria fática, procedimentos vedados em recurso especial, conforme enunciado nas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3. A incidência das Súmulas 5 e 7/STJ impossibilita o conhecimento do recurso especial por ambas as alíneas do permissivo constitucional, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão recorrido e os arestos paradigmas, uma vez que as suas conclusões díspares ocorreram não em virtude de entendimentos diversos sobre uma mesma questão legal, mas sim de fundamentações baseadas em fatos, provas e circunstâncias específicas de cada processo. 4. Agravo interno desprovido.
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