Apelação Cível 0843298-50.2023.8.10.0001

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. PERDA DE CONFIANÇA JUSTIFICADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. UNANIMIDADE. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelações cíveis interpostas por Marlon Silva da Costa e Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora a reembolsar o autor pelas despesas médico-hospitalares, nos limites do contrato. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: i) verificar a legalidade da recusa da operadora em custear cirurgia ortopédica realizada fora da rede credenciada; ii) definir a extensão do dever de reembolso; iii) apreciar o pedido de indenização por danos morais em razão da conduta da operadora. III. Razões de decidir 3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor. 4. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 assegura o direito ao reembolso de despesas médicas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar a rede credenciada. 5. A falha da rede credenciada em procedimento anterior gerou perda de confiança do beneficiário, configurando justa impossibilidade de utilização. 6. O reembolso deve observar os limites da tabela contratual, nos termos da legislação aplicável, a ser apurado em liquidação. 7. A recusa e a demora injustificada da operadora configuram dano moral in re ipsa, diante da violação do direito fundamental à saúde e da dignidade da pessoa humana. 8. O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso do consumidor conhecido e parcialmente provido, para condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Tese de julgamento: “1. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 assegura o direito ao reembolso de despesas médicas em casos de urgência ou emergência, quando configurada a impossibilidade de utilização da rede credenciada. 2. A falha de atendimento em rede credenciada que compromete a confiança do beneficiário caracteriza justa impossibilidade de utilização, legitimando o reembolso nos limites da tabela contratual. 3. A negativa indevida ou demora excessiva na autorização de procedimento de urgência enseja dano moral indenizável, sendo a sua configuração in re ipsa.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º e 14; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.289.621/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 26.06.2018.

Dispositivo

acordam os Senhores Desembargadores da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por votação unânime, em conhecer e negar provimento ao 1º apelo e dar parcial provimento ao 2º recurso

Citações

• art. 6º do CDC
• art. 14 do CDC
• art. 5º da CF
• art. 85 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete