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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. ATROFIA DE REBORDO ALVEOLAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA NOS PLANOS HOSPITALARES. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. LEI 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para tratamento de atrofia de rebordo maxilar e condenando ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00. A apelante sustenta que os procedimentos são de natureza odontológica ambulatorial, que houve divergência médica submetida à junta médica e que inexistem danos morais configurados. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados para tratamento de atrofia de rebordo alveolar estão abrangidos pela cobertura do plano de saúde hospitalar; (ii) se a junta médica realizada pela operadora foi válida; (iii) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. A relação estabelecida entre as partes é inequivocamente consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que se refere à responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços e à inversão do ônus da prova. 4. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu artigo 19, VIII, estabelece cobertura obrigatória para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar", diferenciando-os dos procedimentos odontológicos ambulatoriais. 5. A superveniência da Lei 14.454/2022 alterou substancialmente o regime jurídico do rol de procedimentos da ANS, inserindo o §12 no artigo 10 da Lei 9.656/98, estabelecendo que o rol constitui "referência básica" para cobertura assistencial, superando a discussão sobre sua natureza taxativa. 6. A junta médica realizada pela apelante não observou os requisitos da Resolução Normativa 424/2017 da ANS, configurando procedimento viciado por não ter contado com a participação do médico assistente, conforme exige o artigo 6º, § 1º da referida norma. 7. A documentação médica demonstra que a autora apresenta quadro de atrofia de rebordo alveolar com indicação específica para tratamento cirúrgico em ambiente hospitalar, não se tratando de procedimento odontológico comum passível de realização ambulatorial. 8. A negativa injustificada de procedimento necessário ao tratamento de condição que afeta diretamente a qualidade de vida da autora configura dano moral indenizável, sendo o valor de R$ 10.000,00 adequado e proporcional às circunstâncias do caso. IV. Dispositivo e tese 9. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor já fixado na origem. Tese de julgamento: "1. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais são de cobertura obrigatória nos planos hospitalares, conforme Resolução Normativa 465/2021 da ANS, diferenciando-se dos procedimentos odontológicos ambulatoriais. 2. A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS constitui 'referência básica' para cobertura assistencial, não podendo as operadoras limitar tratamentos com base exclusivamente no rol. 3. A junta médica que não conta com a participação do médico assistente, conforme exige a Resolução Normativa 424/2017 da ANS, configura procedimento viciado e não pode fundamentar negativa de cobertura. 4. A negativa injustificada de cobertura de procedimento necessário ao tratamento de condição que afeta a qualidade de vida do beneficiário configura dano moral indenizável.". Dispositivos relevantes citados: CDC, Lei nº 8.078/90; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, § 11, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS 465/2021, art. 19, VIII; Resolução Normativa ANS 424/2017, art. 6º, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp: 1345913 PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 25/02/2019; STJ, AgInt no REsp: 1972494 RN, Terceira Turma, j. 28/11/2022; TJ-BA, AI: 80036177920218050000, Rel. Desa. Silvia Carneiro Santos Zarif, Primeira Câmara Cível, j. 08/06/2021.
Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor já fixado na origem.
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4ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Marcelo Silva Britto
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.