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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTORA, ATUALMENTE, COM 98 ANOS DE IDADE. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICO (LUCENTIS). MEDICAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. VINCULAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Hapvida Assistência Médica S/A) contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação para condená-la a custear tratamento com medicação antiangiogênica (Lucentis – Ranibizumab), conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Alega a apelante que a negativa de cobertura encontra respaldo nas Diretrizes de Utilização da ANS e na ausência de requisitos técnicos. Sustenta a legalidade de sua conduta e ausência de ato ilícito. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento com Lucentis para degeneração macular relacionada à idade exsudativa, prescrito por médico assistente; (ii) determinar se a recusa enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, impondo o controle de cláusulas abusivas e a prevalência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. A negativa de cobertura fundada em Diretrizes de Utilização da ANS não prevalece sobre a indicação do médico assistente, pois tais diretrizes possuem natureza apenas orientativa e não podem restringir direitos assegurados contratual e legalmente. 3. O medicamento Lucentis é de uso ambulatorial e não domiciliar, integrando a cobertura obrigatória previsto no rol da ANS, sendo indevida a recusa de fornecimento quando prescrito por médico habilitado. 4. A recusa injustificada de tratamento médico essencial viola a dignidade da pessoa humana, configura falha na prestação do serviço e enseja danos morais, os quais decorrem in re ipsa da conduta abusiva e do sofrimento gerado ao paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento antiangiogênico prescrito para tratamento de degeneração macular exsudativa, quando incluído no rol da ANS e registrado na ANVISA, é abusiva e ilícita. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, ainda que não haja demonstração de prejuízo concreto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 4º, II, “d”; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §13, e 12, I, “b”. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.098.367/CE, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª T., j. 08.04.2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.884.640/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª T., j. 16.11.2020; TJ-BA, Apelação nº 8064774-21.2019.8.05.0001, Rel. Des. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, j. 28.08.2024.
ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso
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Gabinete do Desembargador Cássio José Barbosa Miranda
Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.