REsp 1.947.588

Ementa

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE FÁRMACOS DE USO DOMICILIAR NÃO PREVISTOS EM CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E QUE NÃO CORRESPONDEM A ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E CORRELACIONADOS, À MEDICAÇÃO ASSISTIDA, NEM AOS CONSTANTES DO ROL DA ANS. ORIENTAÇÃO ASSENTADA PELA TERCEIRA TURMA NO JULGAMENTO DO RESP 1.692.938/SP. RECUSA DEVIDA. DEVER DE COBERTURA. AUSÊNCIA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO DECISÃO JOSEPH MORDCHA GELSCHYN (JOSEPH), ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela contra SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. (SUL AMÉRICA), objetivando que a SUL AMÉRICA forneça o medicamento prescrito pelo médico. Em primeira instância, o pedido foi julgado procedente para condenar a SUL AMÉRICA a fornecer o medicamento. O Tribunal de Justiça de São Paulo deu provimento ao recurso da SUL AMÉRICA, nos termos do acórdão relatado pela Desembargadora CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER, assim ementado: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer julgada procedente. Condenação da ré a fornecer ao autor, portador de hepatite c crônica, os medicamentos Sofosbuvir e Velpatasvir. Inconformismo. Acolhimento. Exclusão contratual. Medicamentos de uso domiciliar. Artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98. Nenhum dos fármacos em questão se enquadra nas exceções do artigo 12 da Lei 9.656/98, tampouco na Súmula 95 deste E. Tribunal de Justiça. Legislador não previu cobertura obrigatória de medicamentos de uso domiciliar para toda e qualquer doença grave. Excepcionou-a tão somente ao câncer, e se assim o fez, não pode o Poder Judiciário acrescer hipóteses de cobertura além daquelas já impostas às operadoras de plano de saúde por meio de legislação específica, imiscuindo-se, indevidamente, na atividade legiferante do Poder Legislativo. Negativa que encontra suporte legal e contratual. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO (e-STJ, fl. 193). Nas razões do especial, interposto com base no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, JOSEPH alegou violação dos arts. 10, V e VI, 12, da Lei nº 9.656/98, 51, § 1º, II, do CDC. Sustentou, em síntese, que (1) se o contrato de seguro de saúde prevê a cobertura de doença crônica, são abusivas as cláusulas contratuais que limitam o tratamento contratado; e (2) havendo a prescrição do tratamento específico pelo médico e mesmo que o medicamento não esteja relacionado no rol aprovado pela ANS, não pode a operadora negar a cobertura pretendida, uma vez que o rol da ANS e meramente exemplificativo. O apelo nobre foi admitido pelo TJSP (e-STJ, fls. 235/237). É o relatório. DECIDO. A insurgência não merece prosperar. De plano, vale pontuar que o recurso ora em análise foi interpostos na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. Da alegada violação dos arts.10, V e VI, 12, da Lei nº 9.656/98, 51, § 1º, II, do CDC JOSEPH alegou que se o contrato de seguro de saúde prevê a cobertura de doença crônica, são abusivas as cláusulas contratuais que limitam o tratamento contratado; e havendo a prescrição do tratamento específico pelo médico e mesmo que o medicamento não esteja relacionado no rol aprovado pela ANS, não pode a operadora negar a cobertura pretendida, uma vez que o rol da ANS e meramente exemplificativo. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico, que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Entretanto, particularmente acerca dos medicamentos de uso em domicílio, é de se mencionar a orientação assentada pela Terceira Turma deste Tribunal Superior por ocasião do julgamento do REsp 1.692.938/SP, validou a exclusão de custeio dos fármacos em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais e de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - Resolução Normativa 465, de 24/2/2021. Ressalvam-se as hipóteses de pagamento por liberalidade da operadora ou por força de previsão no contrato principal ou acessório do plano de saúde. Nestes termos, a ementa do citado precedente: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio pla

Citações

• art. 51 do CDC
• art. 85 do CPC
• art. 98 do CPC
• art. 1.021 do CPC
• art. 1.026 do CPC
• art. 1º da Lei 11.419/2006
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• art. 35-G da Lei 9.656/1998

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