Apelação Cível 0851965-08.2022.8.18.0140

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. DANOS MORAIS. TRANSMISSIBILIDADE AOS HERDEIROS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito a paciente com grave quadro clínico, e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). O processo teve regular tramitação em primeiro grau, com a substituição processual do polo ativo em virtude do falecimento da autora, passando os herdeiros a pleitear exclusivamente a indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se os herdeiros da autora falecida podem prosseguir na ação visando à indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura de tratamento domiciliar; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual e regulamentação da ANS, configura ato ilícito gerador de danos morais indenizáveis. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A pretensão indenizatória por danos morais é transmissível aos herdeiros quando a indenização se configura como crédito patrimonial já incorporado ao acervo da falecida, conforme entendimento consolidado pelo STJ no REsp 1.028.187. 2.A recusa da operadora em autorizar o tratamento domiciliar prescrito por médico especialista, diante da gravidade do quadro clínico da beneficiária, caracteriza conduta ilícita, por afrontar o direito fundamental à saúde e configurar violação contratual. 3. O STJ considera abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de home care quando o tratamento se revela essencial à preservação da vida ou saúde do paciente (AgInt no AREsp 1.725.002/PE; AgInt no REsp 1.963.420/SP). 4. A negativa injustificada de tratamento médico adequado agrava o sofrimento do paciente, caracterizando dano moral indenizável, especialmente em contextos de urgência e gravidade clínica. 5. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se proporcional à gravidade da conduta e adequado aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, não se justificando sua alteração. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A pretensão de indenização por danos morais decorrente de negativa de cobertura contratual é transmissível aos herdeiros da parte falecida. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico como essencial à preservação da saúde do segurado. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura ilícito contratual e enseja reparação por danos morais. 4. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo alterado se compatível com a extensão do dano e os precedentes jurisprudenciais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CC, arts. 186, 927 e 943; CDC, arts. 6º, I e VI, 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.028.187, Rel. Min. José Delgado, j. 06.05.2008, DJU 04.06.2008; STJ, AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 19.04.2021, DJe 23.04.2021; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.02.2022, DJe 21.02.2022; TJPI, Apelação Cível 0821137-05.2017.8.18.0140, Rel. Des. José Ribamar Oliveira, j. 06.11.2023.

Dispositivo

Recurso desprovido.

Citações

• art. 186 do CC
• art. 927 do CC
• art. 943 do CC
• art. 6º do CDC
• art. 14 do CDC
• art. 5º da CF
• Súmula 83 do STJ

Inteiro teor

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