Abrindo a decisão
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TJCE · Acórdão
Direito civil e processual civil. Apelação cível. Ação ordinária. Indenização por danos materiais e morais. Pedido de ressarcimento por despesas fora da rede credenciada. Emergência da paciente. Pandemia da covid-19. Plano de saúde de autogestão. Issec. Ausência de impugnação especificada nos autos. Despesas comprovadas. Reembolso limitado à tabela do plano contratado. Quantia a ser apurada em liquidação de sentença. Negativa abusiva. Danos morais devidos. Arbitramento do quantum indenizatório com base no método bifásico. Apelo conhecido e parcialmente provido. 1. Apelação interposta em face de sentença que julgou improcedente o pedido de condenação do plano de saúde de autogestão em danos materiais e morais. 2. As questões em discussão consistem em decidir: (i) se a entidade fechada de assistência à saúde é obrigada a ressarcir despesas médicos-hospitalares efetuadas pelo beneficiário em tratamento fora da rede credenciada e (ii) se a negativa posterior de reembolso enseja dano moral indenizável. 3. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de planos de saúde administrado por entidade de autogestão, como o ISSEC. 4. Por outro lado, a pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica que presta esse serviço de caráter suplementar a servidores públicos e seus dependentes deve observância às disposições da Lei Federal 9.656/1998 (Lei de Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde). 5. Tem-se por abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano (ainda que constituída sob a modalidade de autogestão) de terapia prescrita para o tratamento de doença por ele coberta. 6. Na espécie, restou suficientemente demonstrado, mediante relatórios médicos coligidos aos autos, que a paciente foi diagnosticada com Covid-19 e que precisou de internação hospitalar entre os dias 26.03.2021 e 11.04.2021, chegando a ser encaminhada para a Unidade de Terapia Intensiva. Além disso, a prova da negativa de atendimento por hospital da rede credenciada, apesar de não ter sido cabal, requer certa razoabilidade por parte do julgador. Como se sabe, no mês de março de 2021, o Brasil atingiu o maior número de mortes e ocupações de leitos de UTI durante a época da pandemia. Portanto, não há como dizer que a parte autora agiu de forma desarrazoada ao buscar atendimento em estabelecimento não credenciado pelo seu plano de saúde, pois a urgência de sua condição física justificava a tomada de decisões rápidas e pragmáticas, ainda mais porque já havia perdido um irmão pela mesma doença. 7. Apesar disso, o reembolso pleiteado pelos demandantes em decorrência da utilização de estabelecimentos não credenciados deve estar limitado aos valores indicados pelo plano em sua tabela de preços, a fim de evitar o enriquecimento indevido do usuário, conforme precedentes do STJ. 8. É devida a compensação por danos morais nos autos, uma vez que a negativa de ressarcimento pelo ISSEC violou a legítima expectativa dos autores a serem indenizados pela quantia desembolsada, gerando mais aflição e angústia em pessoas cuja saúde física e psicológica já estava comprometida. É certo, ainda, que o evento se revela traumático ao grupo familiar, considerando que a urgência na internação da autora exigiu a utilização de toda a reserva financeira que estava destinada à compra da casa própria. 9. Para a fixação do quantum indenizável a título de dano moral, mostra-se adequada a aplicação do método bifásico adotado pelo STJ. O critério em questão tem por finalidade criar uma operação razoável e objetiva para o arbitramento judicial da compensação por danos extrapatrimoniais. Nesse sentido, sopesando a média dos valores arbitrados em precedentes análogos desta Corte (primeira fase) e as particularidades do caso em concreto (segunda fase), entende-se como razoável fixar o valor da indenização em R$9.000,00 (nove mil reais) para cada um dos autores. 10. Apelação conhecida e parcialmente provida. (APELAÇÃO CÍVEL - 00539029020218060064, Relator(a): FERNANDO LUIZ XIMENES ROCHA, 1ª Câmara de Direito Público, Data do julgamento: 12/03/2025) Nas razões dos aclaratórios (id. 19490402), o embargante sustenta que o acórdão teria incorrido em omissão quanto à distribuição do ônus da prova, contrariando os arts. 341, I, 344, 345, II, 373, I, 374, IV e 392, todos do CPC, ao ter considerado suficiente o argumento da ausência de impugnação específica pela parte ré como justificativa para presumir a veracidade da narrativa autoral, mesmo diante da falta de prova cabal da negativa administrativa de atendimento em hospital da rede credenciada. Assim, requer o provimento do recurso, com efeitos modificativos, ou, alternativamente, que seja admitido para fins de prequestionamento. Autos conclusos em 22/05/2025. É o relatório.
Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por julgamento de Turma e decisão unânime, em conhecer dos embargos de declaração para negar-lhes provimento
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