Abrindo a decisão
Jurisprudência de mais de 70 tribunais, com o link oficial.
Jurisprudência de mais de 70 tribunais, com o link oficial.
Abrindo a decisão
TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA FUNCIONAL. PEDIDO ADMINISTRATIVO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO NÃO RESPONDIDO. NEGATIVA TÁCITA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS IN RE IPSA. FIXAÇÃO DO QUANTUM. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, decorrentes de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial (cirurgia ortognática) indicado à autora, portadora de deformidades dentofaciais com comprometimento funcional. A parte autora comprovou o quadro clínico, a indicação médica do procedimento, o orçamento do tratamento e a formulação de pedido administrativo à operadora, sem resposta formal. II. Questão em discussão Há três questões em discussão: (i) saber se a ausência de resposta da operadora ao pedido administrativo caracteriza negativa tácita de cobertura e falha na prestação do serviço; (ii) saber se o procedimento indicado possui natureza funcional, afastando limitações contratuais; e (iii) saber se a conduta da operadora enseja o dever de indenizar por danos morais, bem como os critérios de sua fixação. III. Razões de decidir A prova documental comprova a existência de patologia com repercussões funcionais relevantes, bem como a indicação médica expressa da cirurgia ortognática, afastando a natureza meramente estética do procedimento. Demonstrada a formulação do pedido administrativo devidamente instruído, incumbia à operadora analisar e responder de forma clara e tempestiva, o que não ocorreu, configurando negativa tácita de cobertura. A alegação de inobservância de fluxo interno ou escolha de profissional não credenciado não afasta o dever de cobertura, sobretudo diante da ausência de alternativa eficaz disponibilizada em tempo oportuno. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. O dano moral, na hipótese, é presumido (in re ipsa), decorrente da própria negativa de acesso a tratamento necessário à saúde, ultrapassando o mero aborrecimento. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se adequado, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, em consonância com precedentes. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, compreendendo o custo do tratamento e a indenização fixada, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. IV. Dispositivo e tese Recurso provido. Tese de julgamento: “1. A ausência de resposta da operadora de plano de saúde a pedido administrativo regularmente formulado configura negativa tácita de cobertura e falha na prestação do serviço. 2. Procedimento cirúrgico indicado para correção de disfunções mastigatórias, respiratórias e fonatórias possui natureza funcional, sendo indevida a recusa de cobertura. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial enseja dano moral in re ipsa. 4. Os honorários advocatícios, em ações envolvendo custeio de tratamento médico, devem incidir sobre o valor da condenação correspondente ao proveito econômico obtido.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2141301/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 23.09.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1967226/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 21.03.2022; TJ-BA, Apelação Cível nº 8019321-32.2021.8.05.0001, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, 1ª Câmara Cível, j. 30.07.2025.
ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO
Crie a conta para ler o inteiro teor aqui, ou veja no tribunal.
1ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Rolemberg José Araújo Costa
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.