Apelação 8066321-57.2023.8.05.0001

Ementa

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL INDICADA PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE. INADEQUAÇÃO OU EQUÍVOCO NO PROCEDIMENTO A SER REALIZADO QUE NÃO FOI DEMONSTRADO. NEGATIVA INCABÍVEL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS CALCULADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. PARCIAL PROVIMENTO DOS APELOS. I. CASO EM EXAME Nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.º 8066321-57.2023.8.05.0001, a autora pleiteou a realização de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, negado pelo plano de saúde sob alegação de exclusão contratual. Sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido, determinando o custeio da cirurgia e condenando a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação. Ambas as partes apelaram. A ré sustentou ausência de cobertura contratual e a inexistência de dano moral, pleiteando subsidiariamente a redução do valor indenizatório. A autora, por sua vez, pugnou pela majoração da indenização por danos morais e pela ampliação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais para incluir o valor do procedimento cirúrgico. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se o procedimento solicitado possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde da recorrida; (ii) analisar a legitimidade da condenação por danos morais e sua eventual majoração ou exclusão; (iii) determinar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, em seu art. 19, inciso VIII, assegura a cobertura obrigatória de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais em planos hospitalares, incluindo os materiais e serviços necessários à sua execução, desde que previstos no Rol de Procedimentos da agência reguladora. É abusiva a exclusão de cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, por violar o Código de Defesa do Consumidor (art. 51, incisos I e IV, § 1º). No tocante à indenização por danos morais, o entendimento jurisprudencial aponta que a recusa de cobertura, quando baseada em interpretação razoável do contrato, não configura, por si só, dano moral indenizável. Assim, ausente o abalo psicológico demonstrado, deve ser reformada a sentença para afastar a condenação a este título. Quanto aos honorários advocatícios, prevalece o entendimento do STJ de que a obrigação de fazer com proveito econômico mensurável deve ser calculada com base no valor do benefício econômico, incluindo o custo do tratamento fornecido pela operadora do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelo da ré parcialmente provido para excluir a indenização por danos morais. Apelo da autora parcialmente provido para determinar que os honorários advocatícios incidam sobre o valor total do benefício econômico obtido, considerando os custos do procedimento cirúrgico. Tese de julgamento: "É obrigatória a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais por planos hospitalares, conforme previsto na Resolução Normativa da ANS n.º 465/2021. A negativa de cobertura baseada em interpretação razoável de cláusulas contratuais não gera, por si só, dano moral. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido pela parte autora." Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, I, IV, § 1º; Constituição Federal, arts. 6º e 196; Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, art. 19, VIII; Código de Processo Civil, arts. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608;

Dispositivo

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL aos recursos de apelação interpostos

Citações

• art. 51 do CDC
• art. 6º da CF
• art. 196 da CF
• art. 85 do CPC

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete