Apelação Cível 3006624-37.2024.8.06.0064

Ementa

CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED DO BRASIL. REJEIÇÃO. SISTEMA COOPERATIVO UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MÉRITO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS (OPME). JUNTA MÉDICA INSTAURADA COM FUNDAMENTO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 DA ANS. ESCOLHA DO PROFISSIONAL DESEMPATADOR SEM OBSERVÂNCIA DO RITO NOTIFICATÓRIO PRÉVIO. DESIGNAÇÃO UNILATERAL E IMPOSITIVA PELA OPERADORA. VÍCIO DE IMPARCIALIDADE. NULIDADE DO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. PREVALÊNCIA DO JUÍZO CLÍNICO DO MÉDICO ASSISTENTE. QUADRO DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS. TEMA REPETITIVO 1365 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SUPERAÇÃO DA PRESUNÇÃO AUTOMÁTICA DE DANO IN RE IPSA. NECESSIDADE DE CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS APTAS A EVIDENCIAR ALTERAÇÃO ANÍMICA RELEVANTE. HIPÓTESE CARACTERIZADA. DANO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. ARTIGO 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I - Recursos de apelação que atendem aos pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, notadamente ao princípio da dialeticidade previsto no artigo 932, inciso III, do Código de Processo Civil, porquanto impugnam de forma específica os fundamentos da sentença combatida. II. É pacífico no âmbito das Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça que o sistema cooperativo Unimed se apresenta ao consumidor como conglomerado único de prestação de serviços de saúde, sob marca, identidade visual e sistema de intercâmbio conjuntamente veiculados, o que atrai a incidência da teoria da aparência e a consequente responsabilidade solidária de todas as entidades integrantes da cadeia de fornecimento, nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, e 14 do Código de Defesa do Consumidor, e da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. III. A instauração de Junta Médica, prevista na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, constitui mecanismo lícito de solução de divergências técnico-assistenciais, cuja validade, todavia, está condicionada à estrita observância do rito procedimental de escolha do profissional desempatador, somente se legitimando a designação unilateral pela operadora quando precedida da regular notificação do médico assistente com indicação de rol de profissionais e transcurso do prazo para manifestação, nos termos do artigo 6º da referida norma regulamentar. IV. Comprovado nos autos que a operadora impôs unilateralmente o nome do profissional desempatador sem qualquer submissão prévia de rol de candidatos ao crivo do médico assistente, resta configurado vício insanável de imparcialidade, que fulmina de nulidade o procedimento administrativo e as conclusões nele consignadas. V. Reconhecida a nulidade da junta médica, prevalece o juízo clínico do médico assistente, que acompanha a evolução do paciente e conhece as particularidades do quadro patológico, notadamente em hipóteses de urgência terapêutica incompatíveis com a submissão a crivo administrativo viciado (Ag em REsp nº 497.478/SC, Relator Ministro Sidnei Beneti, julgado em 06/05/2014). VI. Nos termos do Tema Repetitivo 1365 do Superior Tribunal de Justiça (REsp 2.197.574/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 11/03/2026), a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido in re ipsa, exigindo-se a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar alteração anímica relevante, tais como urgência, agravamento do quadro de saúde ou hipervulnerabilidade do beneficiário. VII. Hipótese em que a recusa de cobertura de materiais cirúrgicos vitais, diante de quadro de urgência caracterizado por estenose crítica e radiculopatia progressiva com incapacidade de marcha, ultrapassa o mero aborrecimento contratual e autoriza o reconhecimento do dano moral, na linha de precedente desta Corte que reconhece a urgência do procedimento recusado como elemento essencial à configuração do dano indenizável. VIII. Honorários advocatícios recursais majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. IX. Recursos de Apelação conhecidos e desprovidos.

Dispositivo

Recursos de Apelação conhecidos e desprovidos

Citações

• art. 7º do CDC
• art. 14 do CDC
• art. 85 do CPC
• art. 932 do CPC

Inteiro teor

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