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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO PRESCRITO POR MÉDICO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde sob regime de autogestão (GEAP) contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento TAGRISSO (OSIMERTINIBE), indicado para tratamento de neoplasia maligna do pulmão, bem como de indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00. A apelante sustenta ausência de cobertura contratual por se tratar de medicamento não constante do rol da ANS e pugna pela exclusão ou redução da indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a negativa de cobertura, por plano de saúde de autogestão, de medicamento prescrito por médico assistente, mas não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível e adequado o valor arbitrado a título de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor não se aplica às operadoras de plano de saúde sob o regime de autogestão, conforme entendimento sumulado pelo STJ (Súmula 608), mas os contratos por elas firmados estão submetidos às disposições da Lei nº 9.656/98 e do Código Civil. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS é indevida quando comprovada sua eficácia e prescrição fundamentada pelo médico assistente, especialmente em casos de enfermidades graves como neoplasia maligna pulmonar em pessoa idosa. O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98 autoriza a cobertura de medicamentos não listados no rol da ANS desde que haja evidência científica de eficácia ou recomendação por órgão de avaliação de tecnologias em saúde. O medicamento TAGRISSO (OSIMERTINIBE) é registrado pela ANVISA e indicado especificamente para o tratamento da doença da autora, configurando-se essencial e insubstituível para sua terapia, conforme reiterada jurisprudência dos tribunais. A recusa da operadora em fornecer medicamento prescrito e autorizado por órgão sanitário nacional representa conduta abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde, frustrando a legítima expectativa da beneficiária. É devida a indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura, por aumentar a angústia de pessoa já fragilizada por grave enfermidade, entendimento consolidado no STJ. O valor de R$ 20.000,00, fixado a título de danos morais, observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da indenização, não comportando redução. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde sob regime de autogestão deve cobrir medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial e prescrito configura conduta abusiva, ensejando indenização por danos morais. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de forma proporcional à gravidade da conduta e às circunstâncias do caso, observando os princípios da razoabilidade e da função pedagógica da reparação. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; CC; STJ, Súmula 608. Jurisprudência relevante citada: TJ-PR, Apelação Cível nº 0013074-68.2019.8.16.0056, Rel. Des. Elizabeth de Fátima Nogueira Calmon de Passos, j. 02.10.2023. TJ-SP, Apelação Cível nº 1018201-74.2020.8.26.0114, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 14.08.2023. TJ-BA, Apelação nº 81036048520218050001, Rel. Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos, j. 09.05.2024.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso
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5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.