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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. LEGITIMIDADE PASSIVA SOLIDÁRIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE PROCEDIMENTO E OPME. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação cível interposto por operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão em face de sentença de primeiro grau que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais formulados por beneficiário idoso acometido de severa atrofia alveolar e edentulismo (CIDs K08.1 e K08.2) (ID 103152383). II. Questão em discussão 2. Há duas questões centrais em discussão: (i) definir se a operadora de saúde apelante, vinculada por convênio de reciprocidade para compartilhamento de rede credenciada com a operadora de origem do plano, ostenta legitimidade passiva solidária para responder pela recusa de cobertura assistencial; (ii) estabelecer se a operadora possui o dever de custear os procedimentos de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar com o fornecimento das órteses e próteses necessárias (OPME) prescritas por cirurgiã-dentista assistente, configurando-se dano moral indenizável em razão da recusa indevida em caráter de urgência. III. Razões de decidir 3. As operadoras de plano de assistência à saúde que atuam sob o regime de intercâmbio, reciprocidade ou compartilhamento de redes de atendimento respondem solidariamente perante os beneficiários pela prestação de serviços de saúde e pelas negativas de atendimento de sua rede credenciada, em aplicação à teoria da aparência e à proteção da confiança legítima (TJBA, Agravo de Instrumento nº 8056595-28.2024.8.05.0000). 4. Conforme estabelece o art. 12 da Lei nº 9.656/1998, as operadoras de plano de saúde com segmentação hospitalar devem garantir a cobertura de cirurgias bucomaxilofaciais e de todos os materiais especiais e insumos (OPME) utilizados no período de internação, revelando-se abusiva a exclusão ou recusa de cobertura fundamentada na natureza odontológica do procedimento ou na especialidade do cirurgião-dentista assistente (RN nº 465/2021 da ANS). 5. A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico e de fornecimento de materiais especiais em situação de urgência e debilidade clínica do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo de comprovação de abalo físico ou psíquico (STJ, AREsp nº 2.880.143/RS). IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a condenação das rés ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00, com majoração recursal da verba honorária para 12% sobre o valor atualizado da causa. 7. Tese de julgamento: 1. As operadoras vinculadas por convênio de reciprocidade respondem solidariamente pela cobertura e negativa de serviços assistenciais aos usuários. 2. A cirurgia bucomaxilofacial reconstrutiva e os materiais especiais associados (OPME), quando exigidos por imperativo clínico em ambiente hospitalar, possuem cobertura obrigatória na segmentação hospitalar, sendo abusiva a recusa fundada em natureza odontológica ou em indicação profissional odontológica. 3. A negativa indevida de cobertura de materiais cirúrgicos bucomaxilofaciais essenciais em situação de urgência médica gera dano moral in re ipsa. Referências: Lei nº 9.656/1998, art. 12, II. TJBA: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8039363-66.2025.8.05.0000, Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, Publicado em: 07/10/2025. STJ, AREsp nº 2.114.397/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.
ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao apelo
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5ª Câmara Cível · TJBA
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Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.