Abrindo a decisão
Jurisprudência de mais de 70 tribunais, com o link oficial.
Jurisprudência de mais de 70 tribunais, com o link oficial.
Abrindo a decisão
TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. LEGITIMIDADE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. IRREGULARIDADE DA SUBSTITUIÇÃO DO PROTOCOLO TERAPÊUTICO. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto por Hapvida Assistência Médica S.A., com fundamento no art. 1.015 do CPC, contra decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Reinaldo Machado Barbosa. A decisão agravada deferiu tutela de urgência determinando o custeio de medicamentos específicos para tratamento de câncer de próstata, conforme prescrição médica. A agravante sustenta ausência de negativa de cobertura, defendendo a legalidade da exigência de autorização prévia, e requer análise técnica por órgão especializado. O agravado alega negativa tácita e descumprimento da decisão judicial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa de cobertura, ainda que tácita, por parte da operadora de plano de saúde, diante da ausência de resposta efetiva à solicitação médica e do não cumprimento da liminar judicial; (ii) verificar a legalidade da exigência de regulação administrativa pela operadora em face de prescrição médica específica e situação de urgência no tratamento oncológico. III. RAZÕES DE DECIDIR A ausência de resposta objetiva da operadora, somada à tentativa de substituição do protocolo prescrito por junta médica interna, caracteriza negativa tácita de cobertura, especialmente diante da urgência do quadro clínico e da manutenção da inércia mesmo após deferimento de liminar. A jurisprudência consolidada, inclusive no âmbito do TJBA, reconhece que a operadora de plano de saúde não pode substituir ou restringir o tratamento indicado pelo médico assistente, tampouco impor exigências administrativas que retardem a assistência a paciente oncológico. A Resolução Normativa nº 513/22 da ANS prevê expressamente a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos indicados, como a darolutamida, para tratamento de neoplasia prostática, o que afasta a tese de ausência de obrigação contratual. A decisão agravada observou adequadamente os requisitos da tutela de urgência, em especial a probabilidade do direito e o perigo de dano, e encontra respaldo tanto no ordenamento jurídico quanto na jurisprudência dos tribunais pátrios. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Prejudicado o Agravo Interno. Tese de julgamento: A ausência de resposta efetiva da operadora à solicitação de tratamento oncológico configura negativa tácita de cobertura. A exigência de regulação administrativa não pode obstar o fornecimento de tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em situação de urgência. A operadora de plano de saúde não pode substituir o protocolo terapêutico prescrito com base em avaliação interna dissociada da realidade clínica do paciente. Medicamentos oncológicos com cobertura obrigatória pela ANS devem ser fornecidos independentemente de constarem expressamente do rol de procedimentos, quando houver prescrição médica fundamentada. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.021 e 300; Lei nº 9.656/98, art. 12, I, “c”; Resolução Normativa ANS nº 513/2022. Jurisprudência relevante citada: TJBA, Apelação Cível nº 8179456-81.2022.8.05.0001, Rel. Des. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, j. 05.02.2024; TJSP, Apelação Cível nº 1003765-96.2023.8.26.0020, Rel. Des. João Batista Vilhena, j. 31.10.2024.
ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso
Crie a conta para ler o inteiro teor aqui, ou veja no tribunal.
5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.