Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PARA RESSECÇÃO E RECONSTRUÇÃO MANDIBULAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO JULGADO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Ipiaú, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Saulo Ribeiro Dias, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse, no prazo de 10 dias, a cobertura integral de procedimento cirúrgico de ressecção e substituição de tumor ósseo mandibular, com internação hospitalar. A decisão foi mantida em sede de Agravo de Instrumento, tendo sido julgado prejudicado o Agravo Interno interposto contra o indeferimento de efeito suspensivo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico prescrito para ressecção de tumor ósseo e reconstrução parcial da mandíbula, considerado urgente pelo médico assistente; (ii) estabelecer se a indicação de fornecedores pelo médico caracteriza violação às regras contratuais e normativas da ANS e do CFM. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O procedimento cirúrgico foi prescrito em caráter de urgência, sendo evidenciada a probabilidade do direito pela existência de relatório médico indicando risco de agravamento da neoplasia benigna óssea e possibilidade de lesões faciais irreversíveis. 4. O perigo de dano está presente diante da iminência de agravamento do estado de saúde do Autor, o que justifica a concessão da tutela de urgência com base no art. 300 do CPC/2015. 5. A jurisprudência do Tribunal de Justiça da Bahia reconhece o direito à cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais quando indicados por profissional habilitado e essenciais à saúde do beneficiário, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, considerando-se o direito fundamental à saúde. 6. Cabe ao médico assistente a escolha do procedimento adequado, não podendo a operadora do plano de saúde substituir o juízo técnico do profissional responsável pelo tratamento. 7. A indicação de marcas e fornecedores no relatório médico respeita a Resolução CFM nº 2.318/2022, pois não há imposição de marca exclusiva, havendo sugestão de múltiplos fornecedores. 8. Não restou demonstrado que o hospital onde o procedimento seria realizado não integra a rede referenciada da operadora, tampouco houve impugnação à unidade hospitalar no momento da análise do pedido pela ré. 9. Inexiste risco de irreversibilidade da medida, pois eventual improcedência da ação permitirá à operadora pleitear o ressarcimento dos valores despendidos, o que afasta a concessão do efeito suspensivo. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Agravo Interno julgado prejudicado. Tese de julgamento: 1. É legítima a concessão de tutela de urgência para compelir plano de saúde a autorizar procedimento cirúrgico de urgência prescrito por médico, mesmo que não listado expressamente no rol da ANS. 2. A operadora não pode substituir o critério técnico do profissional assistente quanto à escolha do tratamento mais adequado. 3. A sugestão de fornecedores pelo médico não configura afronta à vedação de indicação exclusiva de marca, desde que sejam apresentadas múltiplas opções. 4. A ausência de impugnação quanto à unidade hospitalar indicada para o procedimento afasta a alegação de necessidade de utilização da rede referenciada. 5. A reversibilidade econômica da medida afasta a concessão de efeito suspensivo à decisão que concede tutela de urgência em matéria de saúde. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 300, 1.015, I, e 1.019, I. Resolução CFM nº 2.318/2022, art. 4º. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, AI nº 8017235-86.2024.8.05.0000, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, 4ª Câmara Cível, j. 26.08.2024; TJ-BA, AI nº 8040789-84.2023.8.05.0000, Rel. Des. Pilar Celia Tobio de Claro, 1ª Câmara Cível, j. 25.03.2024.
Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, JULGANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO
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5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Cláudio Césare Braga Pereira
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.