Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NATUREZA TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME A LEI Nº 14.454/2022. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL POSTERGADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO DA OPERADORA IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por Simone Ribeiro da Silva e pela Central Nacional Unimed contra a sentença que julgou procedente a ação para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida. A autora possui IMC de 39,58 kg/m² e comorbidades graves, com contraindicação à cirurgia bariátrica. O pedido de internação fundamenta-se em relatórios médicos multidisciplinares. A ré recusou a cobertura sob argumento de que o tratamento não consta no rol da ANS e seria de natureza estética. Sentença de procedência integral com base no CDC e na Lei nº 14.454/2022. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pela ausência de realização de prova pericial antes da sentença; e (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura pela operadora de saúde ao tratamento de obesidade mórbida mediante internação, com base na não inclusão do procedimento no rol da ANS; e (iii) saber se os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o proveito econômico obtido. III. RAZÕES DE DECIDIR Não configura cerceamento de defesa a ausência de prova pericial prévia, quando o acervo documental é suficiente para a formação do convencimento, nos termos do art. 370 do CPC. A prova técnica foi apenas postergada para aferição da eficácia do tratamento, em sede de execução. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol da ANS é abusiva, nos termos da Lei nº 14.454/2022, havendo indicação médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz. O estabelecimento possui registro regular e equipe multidisciplinar habilitada. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é obrigatória a cobertura para tratamento de obesidade mórbida, quando há indicação terapêutica comprovada. A distinção entre clínica terapêutica e SPA recreativo deve observar critérios objetivos de registro, estrutura e finalidade assistencial. Os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o proveito econômico obtido, conforme art. 85, § 2º e § 11, do CPC, sendo mensurável o valor do tratamento custeado pela ré. Inadequada a fixação com base no valor da causa. Percentual arbitrado em 17%. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da ré improvido. Recurso da autora provido. Tese de julgamento: "1. É válida a sentença que indefere a produção de prova pericial prévia quando os autos contêm elementos suficientes para o julgamento da lide. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento para obesidade mórbida indicado por médico assistente, com base na exclusão do rol da ANS. 3. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido, quando este for quantificável."
ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso da CENTRAL NACIONAL UNIMED, e CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso de SIMONE RIBEIRO DA SILVA
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Raimundo Nonato Borges Braga
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.