Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.PLANO DE SAÚDE. REVELIA. INDICAÇÃO DE CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. OMISSÃO DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, decretando a revelia da ré, julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao reembolso integral de despesas com cirurgia de timpanomastoidectomia radical e ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em definir se: a) a operadora ré revel pode discutir em sede recursal matérias fáticas que não foram alegadas na contestação; b) a inércia da operadora em autorizar cirurgia emergencial justifica o reembolso integral das despesas contraídas em rede particular pela beneficiária; c) a recusa indevida em situação de urgência enseja dano moral reparável e se o quantum indenizatório atende aos limites da razoabilidade. III. Razões de decidir 3. O não oferecimento de contestação tempestiva pela ré ciente da ação enseja a decretação de sua revelia e a presunção de veracidade das alegações fáticas da petição inicial, nos termos do artigo 344 do Código de Processo Civil. 4. As alegações fáticas tardias concernentes a carências, regime de Cobertura Parcial Temporária (CPT) e limites de coparticipação não podem ser conhecidas em grau recursal, pois acobertadas pela preclusão consumativa, configurando inadmissível inovação recursal. 5. Encontra-se preclusa a prova documental representada por contrato de plano de saúde e proposta de adesão juntados exclusivamente com as razões de apelação, pois de pré-existente posse da ré e sem comprovação de impedimento de força maior, descumprindo os artigos 434 e 435 do Código de Processo Civil. 6. O relatório médico de especialista credenciado comprova o caráter emergencial do procedimento cirúrgico decorrente de mastoidite crônica com risco de lesões irreparáveis, atraindo a obrigatoriedade de cobertura e reembolso prevista na Lei nº 9.656/98. 7. Diante da inércia da operadora em liberar a autorização cirúrgica de urgência em hospital credenciado, é devido o reembolso integral dos valores despendidos pela consumidora na rede particular, não subsistindo os limites da tabela contratual da ré. 8. A injustificada recusa de cobertura de tratamento urgente agrava a situação de vulnerabilidade, dor e sofrimento psicológico do paciente, caracterizando dano moral in re ipsa, cujo valor arbitrado em R$ 10.000,00 deve ser mantido por se mostrar razoável e proporcional. IV. Dispositivo e tese 9. Apelação cível conhecida e desprovida, com a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais recursais ao patamar de 15% sobre o valor da condenação. 10. Teses decididas: Tese 1. As matérias de fato e de defesa não suscitadas em contestação pelo réu revel estão sob o manto da preclusão consumativa, configurando inovação recursal inadmissível na apelação; Tese 2. Configura falha na prestação do serviço a inércia na autorização de cirurgia emergencial, respondendo a operadora de saúde pelo reembolso integral das despesas comprovadas pelo beneficiário na rede particular, sem as limitações da tabela contratual; Tese 3. O atraso indevido de liberação de procedimento cirúrgico emergencial gera dano moral indenizável in re ipsa.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação cível interposto pela ré
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Raimundo Nonato Borges Braga
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.