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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL DISPONÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 - Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral das despesas médicas decorrentes de cirurgia bucomaxilofacial realizada por médico não credenciado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. O Autor, beneficiário do plano, foi diagnosticado com pseudoartrose de maxila e submetido a procedimento cirúrgico urgente em 12/08/2022, após autorização expressa da operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 - Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas com honorários médicos, considerando a inexistência de profissionais disponíveis no momento da cirurgia; e (ii) analisar se a negativa de reembolso configura ato ilícito ensejador de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - O reembolso integral das despesas médicas é devido quando há inexistência ou indisponibilidade de profissionais credenciados, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e na jurisprudência consolidada do STJ (EAREsp 1.459.849/ES). 4 - A operadora não comprovou a existência de profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento na data da cirurgia, pois os documentos apresentados não eram contemporâneos ao caso concreto e não atestavam a real disponibilidade dos médicos indicados. 5 - A recusa ao reembolso integral configurou falha na prestação do serviço, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, fundamentos que prevalecem nas relações de consumo. 6 - O dano moral resta caracterizado pela angústia e insegurança causadas ao Autor diante da negativa indevida, sendo desnecessária a prova do sofrimento psíquico, conforme entendimento pacificado pelo STJ. 7 - O valor da indenização por danos morais arbitrado pelo Juízo a quo observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado para reparar o dano e desestimular condutas abusivas da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 8 - Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1 - A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente o valor dos honorários médicos, quando não comprovar a existência de profissional disponível para realizar o procedimento no momento da necessidade do beneficiário. 2 - A negativa indevida de reembolso de despesas médicas essenciais caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 170, V; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CC, arts. 186, 187 e 927; CDC, arts. 6º, IV, e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020; STF, RE 651703, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, julgado em 07/08/2014; TJ-BA, Apelação Cível nº 8000612-57.2023.8.05.0104, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, julgado em 16/07/2024.
ACORDAM os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo
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1ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Josevando Sousa Andrade
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.