Agravo de Instrumento 8055076-81.2025.8.05.0000

Ementa

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DOENÇA GRAVE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. LEI Nº 9.656/98, ART. 12, V, “C”. NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela antecipada para determinar a imediata internação hospitalar da agravada, às expensas da agravante. A agravante sustentou a legitimidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o contrato encontrava-se em período de carência e de que não restaria configurada situação de urgência ou emergência, requerendo a reforma da decisão. A decisão agravada fundamentou-se na existência de quadro clínico grave, comprovado por relatórios médicos constantes dos autos (ID 90539252), que indicam Doença Inflamatória Intestinal com sintomas severos e risco iminente de evolução para choque séptico. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar, sob fundamento de período de carência contratual, diante de quadro clínico caracterizado como urgência/emergência, bem como se é adequada a multa diária fixada para cumprimento da tutela antecipada. III. RAZÕES DE DECIDIR O recurso é cabível e preenche os requisitos de admissibilidade, impondo-se o seu conhecimento. O art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 estabelece prazo máximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência, limitando a possibilidade de estipulação contratual de carência em hipóteses que envolvam risco imediato à saúde ou à vida do beneficiário. Os relatórios médicos juntados aos autos evidenciam quadro clínico grave, com risco de evolução para choque séptico, circunstância que caracteriza situação típica de urgência/emergência, nos termos da legislação de regência. A negativa de cobertura com fundamento em prazo contratual superior ao limite legal revela-se abusiva, por contrariar norma de ordem pública e por vulnerar o direito fundamental à saúde e à vida, que prevalece sobre alegações genéricas de equilíbrio financeiro e mutualismo contratual. A indicação de rede credenciada em localidade diversa não afasta o dever de custeio imediato em hospital apto ao atendimento adequado, quando a gravidade do quadro clínico assim exigir, sob pena de esvaziamento da efetividade da tutela jurisdicional. A multa diária fixada mostra-se proporcional e razoável, considerando a natureza do bem jurídico tutelado, constituindo meio coercitivo idôneo para assegurar o cumprimento da decisão judicial, em consonância com os princípios da efetividade e da razoabilidade. Inexistem elementos jurídicos capazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada, que se mostra alinhada ao ordenamento jurídico e à orientação dominante sobre a matéria. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a decisão agravada. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de internação hospitalar, fundada em período contratual de carência, é abusiva quando configurada situação de urgência ou emergência, sendo limitado a vinte e quatro horas o prazo máximo de carência, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, sendo legítima a fixação de multa diária proporcional para assegurar o cumprimento da tutela antecipada. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, V, “c”.

Dispositivo

Acordam os desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelas razões alinhadas no voto da Relatora

Citações

• art. 12 da Lei 9.656/1998

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Órgão julgador e gabinete