Abrindo a decisão
Jurisprudência de mais de 70 tribunais, com o link oficial.
Jurisprudência de mais de 70 tribunais, com o link oficial.
Abrindo a decisão
TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTO DE NATUREZA HOSPITALAR PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL. I. Caso em exame Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, declarou abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos à beneficiária, determinando sua autorização e custeio integral, bem como condenando as rés ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 8.000,00. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, ainda que o contrato não contemple segmentação odontológica; e (ii) saber se o valor da indenização por danos morais fixado na sentença deve ser mantido ou reduzido, bem como definir os índices aplicáveis à atualização monetária e aos juros moratórios da condenação. III. Razões de decidir Procedimentos de osteotomias alvéolo-palatinas, palatoplastia com enxerto ósseo, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e osteoplastia mandibular possuem natureza cirúrgica e hospitalar, sendo expressamente previstos no rol de cobertura obrigatória da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS para planos com segmentação hospitalar. A negativa de cobertura revela-se abusiva quando impede a realização de tratamento prescrito por profissional habilitado e necessário à recuperação da saúde do beneficiário, sobretudo quando envolve procedimento complexo realizado em ambiente hospitalar. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não restringir o método terapêutico indicado pelo profissional assistente, quando indispensável ao tratamento da enfermidade. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de angústia e sofrimento do paciente. O quantum indenizatório deve ser reduzido para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e ao patamar adotado pela jurisprudência do Tribunal de Justiça da Bahia em casos semelhantes. Em relação aos encargos moratórios, aplica-se a taxa Selic como juros de mora, na forma do art. 406, § 1º, do Código Civil, com atualização monetária pelo IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único, do mesmo diploma legal. IV. Dispositivo e tese Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais de natureza hospitalar, previstos no rol da ANS, configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde, ainda que o contrato não possua segmentação odontológica. 2. A recusa indevida de cobertura médica enseja reparação por danos morais. 3. O valor da indenização pode ser reduzido quando fixado em montante superior ao adotado pela jurisprudência em casos análogos.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 389, parágrafo único, 406, § 1º, 422 e 927; CPC, art. 487, I; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, II, “c”, e 35-C; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.929.629/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.05.2021; STJ, AgInt no REsp 1.876.468/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.09.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.083.773/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 13.02.2023.
Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL
Crie a conta para ler o inteiro teor aqui, ou veja no tribunal.
Gabinete da Desembargadora Carmem Lúcia Santos Pinheiro
Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.