Apelação Cível 0126764-59.2018.8.06.0001

Ementa

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO A DOENÇA ATRAVÉS DO SISTEMA HOME CARE EFETUADA POR OPERADORA DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. AFASTADA. TEORIA DA APARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA (ART. 51, IV, CDC). AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA (ART. 1º, III, CF). AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE PODEM LIMITAR CONTRATUALMENTE A COBERTURA A DETERMINADAS DOENÇAS, MAS NÃO AO TIPO DE TRATAMENTO ESCOLHIDO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. PRECEDENTES. ATO ILÍCITO PRATICADO PELAS RÉS. POSSIBILIDADE DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DA UNIMED FORTALEZA DESPROVIDO. APELO DA AUTORA PROVIDO. 01. Tratam-se os autos de recursos apelatórios interpostos pela Unimed Fortaleza Cooperativa Médica Ltda e Francisca Lima de Sousa, em face de sentença proferida pelo Juízo da 36ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta em desfavor da Operadora de Plano de Saúde. 02. A autora, 80 (oitenta) anos de idade, foi diagnosticada com Alzheimer, demência mista em fase avançada, tendo tido AVC com sequelas e Incontinência urinária e fecal, conforme relatório médico. Basicamente, o cerne da questão versa sobre a possibilidade de a operadora do plano de saúde limitar a cobertura de serviços de saúde indicado por profissional médico que acompanha sua usuária, sob a alegativa de ausência de previsão contratual e legal. 03. A operadora interpôs recurso apelatório às fls. 779/793, arguindo a ilegitimidade passiva e a não incidência da teoria da aparência. Por sua vez, a requerente interpôs o recurso às fls. 771/778, argumentando a necessidade da condenação da operadora em danos morais. Apelo de UNIMED FORTALEZA: 04. Preliminarmente, a operadora do plano de saúde sustenta sua ilegitimidade passiva, porquanto a beneficiária é usuária da Unimed Norte/Nordeste, pessoa jurídica absolutamente distinta daquela, não havendo que se falar em responsabilidade solidária. 05. Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente. 06. Passando ao exame meritório, repisa-se que, no contrato de plano de saúde há a perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor, sendo a cobertura ofertada pela seguradora de saúde, um serviço consubstanciado no pagamento dos prejuízos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato dos clientes destinatários deste serviço. Nesse diapasão, as cláusulas restritivas que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida pelo consumidor atentam contra a expectativa de cura, devendo-se considerar, também, os princípios constitucionais que garantem a saúde e a vida humana, lembrando ser abusiva qualquer cláusula ou interpretação que prive a pessoa do direito à saúde e, principalmente, à vida. 07. Havendo, como no caso dos autos, a avaliação do paciente e a indicação do tratamento feitas por profissional especializado, não cabe à seguradora a negativa do procedimento ou a escolha da melhor opção de tratamento médico, pelo que não há que falar-se em reforma da Sentença nesses pontos. Apelo de FRANCISCA LIMA DE SOUSA: 08. Quanto à transmissibilidade do direito à reparação por danos morais, a Corte Especial consolidou a orientação (S. 642, STJ) de que o direito à indenização por danos morais se transmite com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir com a ação indenizatória. Sendo assim, uma vez comprovada a ocorrência do óbito e o estado de filiação, defiro a habilitação requerida e determino a substituição do polo ativo da ação. 09. No que concerne aos danos morais em favor da parte autora, apesar de se tratar de demanda patrimonial, referido pleito se afigura como inextricável corolário da obrigação de fazer principal não adimplida, por esta razão cumpre salientar que, embora o mero descumprimento contratual não dê ensejo aos danos morais, em situações excepcionais, como na espécie, controvérsia em que a paciente teve negada de forma injustificada a cobertura do tratamento prescrito por médico assistente, a recusa agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito, tornando necessária a reforma da Sentença para condenar a requerida à reparação a título de dano moral. Precedentes. 10. Em observância com o que vem sendo decidido por esta corte de segunda instância em casos semelhantes e à luz da valoração entre os danos suportados pela suplicante e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, merece provimento o pleito de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 11. Apelo interposto por UNIMED FORTALEZA conhecido e desprovido. Apelo interposto por FRANCISCA LIMA DE SOUSA conhecido e provido. Sentença reformada para condenar a operadora à indenização por danos morais. Honorários advocatícios majorados para 20% sobre o proveito econômico obtido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em julgamento de turma e à unanimidade, em conhecer ambas as Apelações Cíveis, para negar provimento ao recurso interposto por UNIMED FORTALEZA e dar provimento ao recurso interposto por FRANCISCA LIMA DE SOUSA, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora da assinatura digital. DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Relator

Dispositivo

relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em julgamento de turma e à unanimidade, em conhecer ambas as Apelações Cíveis, para negar provimento ao recurso interposto por UNIMED FORTALEZA e dar provimento ao recurso interposto por FRANCISCA LIMA DE SOUSA, nos termos do voto do Relator

Citações

• art. 1º da CF

Inteiro teor

Inteiro teor ainda não coletado. Veja em “Ver no tribunal”.

Órgão julgador e gabinete