Apelação 8024335-89.2024.8.05.0001

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DA RETIFICAÇÃO DA APELAÇÃO REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR PRESCRITOS PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. ABUSIVIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DE APELAÇÃO DA RÉ NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio dos medicamentos prescritos, ao ressarcimento parcial das despesas suportadas pela autora e à fixação de astreintes, rejeitando o pedido de indenização por danos morais. A ré busca a improcedência dos pedidos, enquanto a autora pretende a ampliação da condenação, com ressarcimento integral dos danos materiais, condenação por danos morais, majoração das astreintes e redistribuição dos ônus sucumbenciais. II. Questão em discussão 2. Há cinco questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura dos medicamentos prescritos sob o fundamento de serem de uso domiciliar e ambulatorial; (ii) saber se a autora faz jus ao ressarcimento integral das despesas comprovadas; (iii) saber se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais; (iv) saber se devem ser majoradas as astreintes e afastado o limite inicialmente fixado; e (v) saber se há sucumbência recíproca. III. Razões de decidir 3. A preliminar de inadmissibilidade da retificação da apelação da ré deve ser rejeitada, pois a complementação das razões recursais observou os limites do art. 1.024, § 4º, do CPC, restringindo-se aos pontos alterados pelos embargos de declaração. 4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas que restrinjam de forma abusiva o direito à assistência à saúde. 5. Restou comprovado, por relatório do médico assistente, que os medicamentos prescritos são imprescindíveis ao tratamento de doença grave e rara, sendo a interrupção da terapêutica apta a ocasionar agravamento do quadro clínico, sequelas neurológicas e risco de morte. 6. A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não previsto quando preenchidos os requisitos legais, os quais se mostram atendidos no caso concreto, inclusive quanto à comprovação de eficácia científica e inexistência de vedação da ANS. 7. A negativa fundada exclusivamente na natureza domiciliar dos medicamentos revela-se abusiva, diante da imprescindibilidade do tratamento e da orientação consolidada do STF e do STJ quanto à excepcional obrigatoriedade de cobertura em hipóteses como a dos autos. 8. A autora faz jus ao ressarcimento integral das despesas comprovadamente suportadas para aquisição dos medicamentos, por se destinarem exclusivamente ao seu tratamento. 9. A recusa indevida de cobertura de tratamento indispensável à preservação da saúde e da vida configura dano moral indenizável, por ultrapassar o mero inadimplemento contratual e atingir direitos da personalidade. 10. Rejeitada a majoração das astreintes, por se revelar de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 11. Diante da procedência substancial dos pedidos formulados pela autora, deve ser afastada a sucumbência recíproca, impondo-se à ré o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios. IV. Dispositivo e tese 12. Preliminar rejeitada. Recurso da autora provido. Recurso da ré não provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamentos de uso domiciliar indispensáveis ao tratamento de doença grave coberta pelo plano de saúde quando demonstrada sua imprescindibilidade e preenchidos os requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à preservação da saúde e da vida configura dano moral indenizável. 3. Comprovadas as despesas efetuadas para aquisição dos medicamentos necessários ao tratamento, é devido o ressarcimento integral." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput, 6º, 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º e 8º, 370, 489, § 1º, V e VI, 536, 537, § 1º, 927, § 1º, 1.024, § 4º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18.09.2025; STJ, REsp nº 2.218.426/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 01.09.2025, DJe 04.09.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.251.773/DF, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 21.05.2024, DJe 23.09.2024.

Dispositivo

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR, DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DA AUTORA e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU

Citações

• art. 6º do CDC
• art. 47 do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 5º da CF
• art. 6º da CF
• art. 196 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 370 do CPC
• art. 489 do CPC
• art. 536 do CPC
• art. 537 do CPC
• art. 927 do CPC
• art. 1.024 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

Crie a conta para ler o inteiro teor aqui, ou veja no tribunal.

Órgão julgador e gabinete