Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA NÃO OPERACIONALIZADA JUNTO AO PRESTADOR. DISTINÇÃO ENTRE AUTORIZAÇÃO FORMAL E DISPONIBILIZAÇÃO EFETIVA DO TRATAMENTO. PARECER DA JUNTA MÉDICA SEM CORRESPONDÊNCIA COM O QUADRO CLÍNICO DA BENEFICIÁRIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a autorização de cobertura de procedimento cirúrgico, sob pena de astreintes. A agravante sustenta que os procedimentos já haviam sido autorizados administrativamente antes do ajuizamento da ação, por meio de Validação Prévia de Procedimentos, o que afastaria a pretensão resistida e os requisitos da tutela de urgência. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência, à vista da existência de autorização administrativa prévia e da alegação de dano inverso pela operadora. III. Razões de decidir 3. A emissão formal de autorização administrativa não se confunde com a disponibilização efetiva do tratamento ao beneficiário, pois o contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação real e concreta de assistência à saúde, e não a mera produção de registros internos pela operadora. 4. O próprio documento produzido pela agravante revela que o status da liberação da senha constava como "Pendente de Confirmação", evidenciando que a autorização não estava operacionalizada junto ao prestador, o que explica a impossibilidade de realização da cirurgia por mais de quatro meses. 5. O parecer da junta médica apresenta fundamentação dissociada do quadro clínico da beneficiária, pois os fundamentos adotados - relacionados à ausência de alterações auditivas e à inexistência de indicação para interrupção de impulsos nervosos - não guardam correspondência com as patologias diagnosticadas nem com o procedimento indicado pelo médico assistente, comprometendo sua credibilidade técnica. 6. A probabilidade do direito está suficientemente demonstrada pelo relatório médico circunstanciado, com identificação das patologias, descrição das lesões e justificativa clínica para a intervenção, prevalecendo sobre o parecer tecnicamente comprometido da junta médica. 7. O perigo de dano está configurado em razão da condição de pessoa idosa da beneficiária, do quadro degenerativo com dores intensas e severa limitação funcional, e da espera de mais de quatro meses sem acesso ao tratamento prescrito, não sendo afastado pelo caráter eletivo do procedimento. 8. A alegação de dano inverso não prospera, pois pressupõe que a autorização tivesse sido efetivamente cumprida, o que os elementos dos autos afastam, ante a persistência dos entraves mesmo após o deferimento da liminar. IV. Dispositivo e tese 9. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a decisão agravada. Tese de julgamento: "1. A emissão formal de autorização administrativa pela operadora de plano de saúde não equivale à disponibilização efetiva do tratamento ao beneficiário, não sendo suficiente para afastar a pretensão resistida nem os requisitos da tutela de urgência quando a autorização não se encontra operacionalizada junto ao prestador. 2. O parecer da junta médica que adota fundamentação dissociada das patologias diagnosticadas e do procedimento indicado pelo médico assistente carece de credibilidade técnica, não prevalecendo sobre a documentação clínica produzida pelo profissional que acompanha diretamente o paciente. 3. O caráter eletivo do procedimento cirúrgico não afasta o requisito do perigo de dano quando comprovada a progressão de condição degenerativa, o prolongamento do sofrimento do beneficiário e a espera superior a quatro meses sem acesso ao tratamento prescrito.". Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998; CPC, arts. 300, 1.026, § 2º; RN ANS nº 424/2017.
Agravo de Instrumento conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a decisão agravada.
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4ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Marcelo Silva Britto
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.