Apelação Cível 0849627-78.2023.8.10.0001

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. EXÉRESE DE NÓDULO MAMÁRIO. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA NO CASO CONCRETO. AUSÊNCIA DE PROVA DO PAGAMENTO DAS DESPESAS REEMBOLSÁVEIS. DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA E NÃO INDIVIDUALIZADA. IMPOSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO GENÉRICA E POSTERIOR LIQUIDAÇÃO PARA SUPRIR DEFICIÊNCIA PROBATÓRIA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. TEMA 1.365 DO STJ. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. I. CASO EM EXAME Trata-se de Apelação Cível interposta por Beatriz Brenda Costa Carvalho de New York contra sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, que julgou improcedente a ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada em face de Bradesco Saúde S/A. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Definir se a ausência de comprovação do efetivo pagamento e de individualização das despesas relativas ao procedimento coberto autoriza a improcedência do pedido de reembolso ou se impõe condenação genérica, com apuração do valor em liquidação de sentença; estabelecer se a pendência do reembolso por insuficiência documental e a alegada negativa de cobertura configuram ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, mas a incidência da legislação consumerista não afasta o ônus da autora de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito nem substitui a prova documental que se encontra ao seu alcance. O reembolso pressupõe a comprovação do efetivo desembolso das despesas médico-hospitalares, e notas fiscais desacompanhadas de recibo quitado, transferência bancária ou instrumento equivalente não demonstram, por si sós, o pagamento dos valores nelas indicados. O único pagamento efetivamente comprovado, no valor de R$ 2.484,00 (dois mil quatrocentos e oitenta e quatro reais) refere-se à aquisição de prótese mamária, vinculada a procedimento de reconstrução cuja cobertura obrigatória, segundo a regulamentação aplicável, restringe-se às hipóteses de lesão traumática ou tumor, circunstâncias não demonstradas no caso, em que os exames indicam achados benignos e ausência de malignidade. As notas fiscais relativas aos honorários médicos e serviços hospitalares não individualizam os valores correspondentes à exérese do nódulo e à reconstrução mamária com prótese, impedindo a separação entre o procedimento de cobertura obrigatória e aquele não abrangido no quadro clínico apresentado. A legislação e as condições contratuais condicionam o reembolso à apresentação de documentação adequada e autorizam a solicitação de informações complementares, de modo que a pendência documental regularmente comunicada à beneficiária impede a conclusão do procedimento administrativo de reembolso. A liquidação de sentença destina-se à quantificação de obrigação já reconhecida e não pode ser utilizada para constituir o próprio direito material nem para suprir a ausência, na fase de conhecimento, de prova do fato constitutivo da pretensão. A autora, após ser intimada a especificar provas, declara não pretender produzi-las e requer o julgamento antecipado do mérito, razão pela qual não pode transferir para a fase de liquidação a produção da prova documental que lhe incumbia apresentar durante a instrução. A improcedência fundada na ausência de prova do fato constitutivo não viola o devido processo legal, a efetividade da tutela jurisdicional ou a vedação do non liquet, pois representa solução de mérito decorrente da aplicação das regras de distribuição do ônus da prova. A comunicação da operadora informa pendência relacionada à apresentação de documentos complementares e à análise da cobertura, sem caracterizar recusa definitiva da cobertura da exérese, permanecendo o sinistro em aberto à espera dos documentos necessários. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias adicionais capazes de produzir alteração anímica relevante, conforme a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365. A ausência de demonstração de abalo anímico concreto, aliada ao caráter eletivo da cirurgia e à inexistência de indicação de urgência ou emergência, impede o reconhecimento do dano moral. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação conhecida e não provida. Tese de julgamento: O reembolso de despesas médico-hospitalares exige prova do efetivo desembolso e documentação que permita individualizar os valores relativos aos procedimentos cobertos pelo plano de saúde. A liquidação de sentença não pode suprir a ausência de prova do fato constitutivo do direito nem constituir obrigação não demonstrada na fase de conhecimento. A solicitação de documentação complementar necessária à análise do reembolso não caracteriza, por si só, recusa indevida de cobertura. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas que ultrapassem o mero aborrecimento contratual. Trata-se de Apelação Cível interposta por Beatriz Brenda Costa Carvalho de New York contra sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, que julgou improcedente a ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada em face de Bradesco Saúde S/A. Na origem, narrou a autora ser beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial, modalidade livre escolha com reembolso, e que, após constatar a existência de nódulo na mama direita, submeteu-se, na cidade de Fortaleza, a procedimento cirúrgico de exérese de nódulo mamário e de reconstrução mamária com prótese, custeando as despesas por conta própria diante da alegada dificuldade de agendamento pela rede credenciada. Sustentou que, requerido o reembolso apenas quanto à retirada do nódulo, obteve negativa da operadora, razão pela qual pugnou pela condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 8.803,64 (oito mil, oitocentos e três reais e sessenta e quatro centavos), representado pelos honorários médicos de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e pelas despesas hospitalares de R$ 3.803,64 (três mil, oitocentos e três reais e sessenta e quatro centavos), bem como de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Regularmente citada, a requerida apresentou contestação, sustentando que o pedido de reembolso das despesas hospitalares foi instruído apenas com uma nota fiscal, sem os documentos complementares solicitados, que não houve pedido de reembolso dos honorários médicos e que a reconstrução mamária com prótese não tem cobertura obrigatória para os casos desacompanhados de lesão traumática ou tumor. Sobreveio réplica. As partes pugnaram pelo julgamento antecipado do mérito (ID’s 50071974 e 50071976). A sentença julgou improcedente o pedido, reconhecendo que a exérese de nódulo mamário, código TUSS 30602092, é procedimento de cobertura obrigatória pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, mas que as notas fiscais foram emitidas de forma global, abrangendo também a reconstrução mamária com prótese, sem individualização dos valores relativos exclusivamente ao procedimento coberto, deficiência a cujo respeito a consumidora foi cientificada e nada providenciou. Concluiu ter a requerida agido no exercício regular do direito, nos termos do artigo 188, inciso I, do Código Civil. Opostos embargos de declaração com efeito infringente, foram eles rejeitados. Inconformada, a Apelante sustenta, em síntese, que, reconhecida a cobertura obrigatória da exérese, a sentença deveria ter proferido condenação genérica, remetendo a apuração do valor à fase de liquidação, nos termos do artigo 491 do Código de Processo Civil, e que a solução adotada violou os princípios do devido processo legal, da efetivida

Dispositivo

Apelação conhecida e não provida.

Citações

• art. 188 do CC
• art. 85 do CPC
• art. 373 do CPC
• art. 491 do CPC
• art. 932 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Tema 1.365 do STJ

Inteiro teor

Crie a conta para ler o inteiro teor aqui, ou veja no tribunal.

Órgão julgador e gabinete