Abrindo a decisão
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TJMA · Acórdão
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DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DERMOLIPECTOMIA ASSOCIADA À CORREÇÃO DE DIÁSTASE E HÉRNIA UMBILICAL. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Recurso de Apelação Cível interposto por Operadora de Plano de Saúde contra Sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do procedimento de dermolipectomia, indicado por médico assistente como parte do tratamento cirúrgico de diástase mesogástrica e hérnia umbilical, condenando a Apelante ao pagamento de indenização por Danos Morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente sob o argumento de caráter estético, à luz do Código de Defesa do Consumidor e da legislação superveniente sobre o rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura configura Dano Moral indenizável e se o valor fixado é excessivo. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica entre as partes, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo interpretação contratual mais favorável ao Consumidor e vedação de práticas abusivas. 4. Considera-se abusiva a negativa de cobertura quando há indicação expressa do médico assistente para a realização do procedimento, sendo o rol da ANS de natureza exemplificativa, conforme entendimento consolidado e reforçado pela Lei nº 14.454/2022. 5. Entende-se que a recusa injustificada de cobertura, em contexto de fragilidade física e emocional da Beneficiária, extrapola o mero inadimplemento contratual e viola direitos da personalidade, como a tranquilidade e a integridade psíquica. 6. Afirma-se que o Dano Moral, nesses casos, é presumido (in re ipsa), decorrendo do próprio ato ilícito praticado pela Operadora de Plano de Saúde. 7. Mantém-se o quantum indenizatório quando fixado em observância aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem gerar enriquecimento ilícito. IV. DISPOSITIVO E TESE: 8. Recurso conhecido e não provido. "Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, quando necessário ao tratamento da saúde do Beneficiário. 2. A recusa injustificada de cobertura por Plano de Saúde configura Dano Moral in re ipsa, sendo prescindível a prova do prejuízo extrapatrimonial. 3. O valor da indenização por Dano Moral deve ser mantido quando fixado de forma proporcional, razoável e compatível com a extensão do dano e o caráter pedagógico da condenação." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 51; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJSP, Apelação Cível nº 1010818-68.2019.8.26.0344, Rel. Des. Marcia Dalla Déa Barone, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 31.08.2020. ACÓRDÃO A QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, POR UNANIMIDADE, CONHECEU E NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO
Recurso conhecido e não provido. "
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4ª Câmara de Direito Privado · TJMA · presidente: José Jorge Figueiredo dos Anjos
Composição: José Jorge Figueiredo dos Anjos (presidente); Flávio Vinícius Araújo Costa; Edimar Fernando Mendonça de Sousa (convocado).
Sustentação oral: inscrição prévia na secretaria do órgão julgador (inclusive por meio eletrônico), até o início da sessão, nos termos do Regimento Interno do TJMA; sessões presenciais, por videoconferência e virtuais. Sessões e transmissões: https://www.tjma.jus.br/tribunal/tj/sessoes-julgamento
Pauta e calendário de sessões · fonte: TJMA · Todos os órgãos do TJMA
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.