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TJGO · Acórdão
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO. ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE. INVEGA SUSTENNA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de recurso de apelação cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar o fornecimento do medicamento Invega Sustenna (Paliperidona Injetável) para tratamento de esquizofrenia paranóide (CID 10 – F20.0), além de condená-la ao pagamento de danos materiais e honorários advocatícios. A operadora alegou que a negativa foi lícita, pois o medicamento não consta no rol da ANS e é de uso domiciliar, pleiteando a reforma da sentença. O apelado defendeu a manutenção da sentença, argumentando que o tratamento possui comprovação científica de eficácia, a aplicação do medicamento ocorre em ambiente hospitalar, não sendo de uso domiciliar, e que os critérios da L. 14.454/2022 foram atendidos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a medicamento essencial para o tratamento de doença coberta, sob alegação de não constar no rol da ANS ou ser de uso domiciliar; (ii) saber se os requisitos para a mitigação do rol da ANS, estabelecidos pela L. 14.454/2022, foram preenchidos; e (iii) saber se há direito ao ressarcimento dos danos materiais decorrentes da negativa indevida. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha terapêutica do médico para doença coberta, pois compete ao profissional definir o tratamento adequado. 4. O medicamento Invega Sustenna não se enquadra como de uso domiciliar, mas como medicação assistida, exigindo aplicação por profissional em ambiente de saúde. 5. Os requisitos da L. 14.454/2022 para a cobertura excepcional de procedimentos fora do rol da ANS foram atendidos, com comprovação de eficácia e necessidade clínica do tratamento. 6. A negativa de cobertura contraria as diretrizes da ANS que priorizam o atendimento ambulatorial para transtornos mentais, visando evitar internações desnecessárias. 7. A negativa indevida de cobertura implica o dever de ressarcimento dos valores gastos pelo segurado na aquisição do medicamento. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de medicamento injetável de longa ação, prescrito por médico para tratamento de esquizofrenia paranóide, sob alegação de ser de uso domiciliar ou não constar no rol da ANS, quando se tratar de medicação assistida e comprovada a eficácia e necessidade do tratamento. 2. Os critérios da L. 14.454/2022 para cobertura excepcional de procedimentos fora do rol da ANS são atendidos quando demonstrada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas e o plano terapêutico indicado pelo médico. 3. Configurada a negativa indevida, impõe-se o ressarcimento dos valores despendidos para aquisição do medicamento." Dispositivos relevantes citados: CDC; L. 9.656/98, art. 10, VI e § 13; L. 14.454/2022; Resolução Normativa 465/2021 da ANS, arts. 10, 19, III; CPC, arts. 85, § 2º, 85, § 11, 934; Regimento Interno do Tribunal de Justiça, art. 138, inc. XXXII, 'b'. Jurisprudências relevantes citadas: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007; STJ, AgInt no REsp 2098737/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 03.06.2024; TJGO, AC 5789668-65.2023.8.09.0051, Rel. Des. Fernando Braga Viggiano, 3ª Câmara Cível, j. 13.08.2024; TJGO, AC 5410183-19.2019.8.09.0152, Rel. Des. Rodrigo de Silveira, 10ª Câmara Cível, j. 14.12.2023.
ACORDAM os integrantes da Quinta Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, na sessão presencial do dia 28 de agosto de 2025, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso
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5ª Câmara Cível · TJGO · presidente: Maurício Porfírio Rosa
Composição: Maurício Porfírio Rosa (presidente).
Secretaria: Secretaria — Marco Wilson Cardoso Machado
RI/TJGO art. 150: inscrição prévia pelo sistema RSO (Registro de Sustentação Oral, http://www.tjgo.jus.br/rso/ctrl/rso_inscricao_ctrl.php) até as 10h do dia útil anterior, na sessão virtual (o pedido tempestivo retira o feito da pauta virtual para a presencial/videoconferência); na sessão presencial ou por videoconferência, até a declaração de abertura da sessão (CPC art. 937, § 2º).
Memoriais por petição nos autos (PJD/Projudi) ou entregues ao gabinete do relator.
Pauta e calendário de sessões · fonte: TJGO · Todos os órgãos do TJGO
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