Apelação Cível 0801361-95.2022.8.10.0033

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO LIMITADO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao ressarcimento de despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da limitação de reembolso de procedimento emergencial realizado em hospital não credenciado, consistente em angioplastia com implantação de stents, necessária à preservação da vida do autor. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a limitação contratual do reembolso de despesas médicas realizadas em situação de urgência fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se a conduta da operadora de saúde enseja reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica possui natureza consumerista, impondo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor. 4. A cobertura de atendimento em situações de urgência ou emergência deve ser plena, não sendo admissível cláusula que limite o reembolso de forma a comprometer o acesso ao tratamento indispensável. 5. A limitação do reembolso em valor irrisório, diante das despesas efetivamente suportadas, frustra a legítima expectativa do consumidor e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 6. A conduta da operadora, ao impor restrição financeira em contexto de grave risco à saúde, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura violação à dignidade da pessoa humana. 7. O dano moral é caracterizado pela angústia e sofrimento decorrentes da negativa indireta de cobertura adequada em situação emergencial. 8. O valor da indenização fixado mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, inexistindo fundamento para sua redução. 9. O valor da causa foi corretamente fixado conforme o proveito econômico pretendido, não sendo afetado por eventual limitação contratual do reembolso. 10. Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso, , mantendo-se incólume a respeitável sentença vergastada. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A limitação contratual de reembolso de despesas médicas em situação de urgência ou emergência é abusiva quando compromete o acesso ao tratamento adequado. 2. A negativa ou restrição indevida de cobertura por plano de saúde em contexto emergencial configura dano moral indenizável. 3. O valor da causa deve refletir o proveito econômico pretendido, independentemente de controvérsia sobre limites contratuais de reembolso. Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, “c”, e art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação nº 1015498-37.2019.8.26.0008, Rel. Des. José Joaquim dos Santos, j. 23.09.2020. ACÓRDÃO UNANIMEMENTE, A PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO

Dispositivo

ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, negaram provimento ao recurso da ré e deram provimento ao recurso da autora

Citações

• art. 12 da Lei 9.656/1998
• art. 35-C da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

Crie a conta para ler o inteiro teor aqui, ou veja no tribunal.

Órgão julgador e gabinete