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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. 1. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde. A sentença confirmou a liminar anteriormente concedida, condenou a operadora ao custeio integral do tratamento realizado em razão de urgência médica e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação. Excluído da lide o nosocômio, cuja ilegitimidade passiva foi reconhecida e não impugnada. 3. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura pela operadora de saúde com base em cláusula de carência contratual diante de situação de urgência; (ii) estabelecer se é cabível indenização por danos morais e se o valor fixado na sentença deve ser reduzido. 4. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura em situação de urgência médica — caracterizada por quadro de arritmia cardíaca e pneumonia com risco à vida — revela-se abusiva, ainda que o contrato estivesse em período de carência, por força do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, que impõe a cobertura obrigatória sem limitação temporal. A limitação contratual de cobertura a apenas 12 horas em casos de emergência é incompatível com a legislação vigente e afronta os princípios da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1º, III), da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CC, arts. 421 e 422). A tentativa de impor restrição à internação em UTI em cenário emergencial, quando há prescrição médica fundamentada, viola o direito à saúde do consumidor e configura prática abusiva vedada pelo ordenamento jurídico. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura em situação de urgência durante o período de carência é abusiva e enseja reparação por dano moral (STJ, AgInt no AREsp 2557915/SP; AgInt no AREsp 2626405/CE). O valor da indenização fixado em R$ 8.000,00 mostra-se proporcional, razoável e adequado às finalidades compensatória e pedagógica da reparação, não justificando a redução pretendida. 5. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o atendimento de urgência, ainda que durante o período de carência contratual, quando caracterizada a situação de risco à vida. É abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento emergencial a 12 horas, por contrariar o art. 35-C da Lei n. 9.656/98. A recusa indevida de cobertura em caso de urgência médica configura dano moral in re ipsa, sendo devida a indenização correspondente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CC, arts. 421 e 422; Lei n. 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2557915/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 16.09.2024, DJe 18.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2626405/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 21.10.2024, DJe 25.10.2024.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao presente apelo
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1ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.