Procedimento Comum Cível 5712461-24.2022.8.09.0051

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. INCLUSÃO DE DEPENDENTE EM PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EMERGENCIAL. RESTITUIÇÃO EM DOBRO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO IMPROCEDENTE.I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, deferindo apenas o custeio das despesas hospitalares de neonato. Os demais pedidos, referentes à inclusão do menor como dependente da autora no plano de saúde, à restituição em dobro de valores pagos e à indenização por danos morais, foram indeferidos.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é juridicamente possível a inclusão do neonato como dependente de beneficiária que figura como dependente no plano de saúde; (ii) saber se a restituição dos valores despendidos com a internação do neonato deve ocorrer em dobro, com fundamento no art. 42, parágrafo único, do CDC; e (iii) saber se a negativa de cobertura assistencial em situação de urgência justifica indenização por danos morais.III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A autora figura como dependente da avó no plano de saúde, não possuindo legitimidade contratual para incluir dependentes, nos termos da Resolução Normativa nº 195/2009 da ANS e da Lei Estadual nº 17.477/2011, que define os possíveis dependentes do titular do IPASGO.4. A restituição em dobro dos valores pagos independe de prova de má-fé do credor, o que não se verificou nos autos, dada a controvérsia interpretativa legítima sobre a elegibilidade de dependentes. 5. A recusa administrativa não impediu a prestação de assistência médica, que foi garantida por decisão liminar. Ausente conduta abusiva ou ilegal, não se configura dano moral indenizável.IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido.Tese de julgamento: “1. A beneficiária que figura como dependente em plano de saúde não possui legitimidade para incluir terceiros como seus próprios dependentes. 2. A restituição em dobro prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC exige prova de má-fé do fornecedor. 3. A recusa de cobertura assistencial, quando baseada em interpretação razoável do contrato e sem prejuízo ao atendimento de urgência, não configura, por si só, dano moral indenizável.” Tribunal de Justiça do Estado de Goiás6ª Câmara CívelGabinete do Desembargador Aureliano Albuquerque Amorim APELAÇÃO CÍVEL Nº 5712461-24.2022.8.09.0051 COMARCA DE GOIÂNIA APELANTE: LUÍSA EDUARDA SILVA APELADO: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS – IPASGO RELATOR: DES. AURELIANO ALBUQUERQUE AMORIM EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. INCLUSÃO DE DEPENDENTE EM PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EMERGENCIAL. RESTITUIÇÃO EM DOBRO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO IMPROCEDENTE.I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, deferindo apenas o custeio das despesas hospitalares de neonato. Os demais pedidos, referentes à inclusão do menor como dependente da autora no plano de saúde, à restituição em dobro de valores pagos e à indenização por danos morais, foram indeferidos.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é juridicamente possível a inclusão do neonato como dependente de beneficiária que figura como dependente no plano de saúde; (ii) saber se a restituição dos valores despendidos com a internação do neonato deve ocorrer em dobro, com fundamento no art. 42, parágrafo único, do CDC; e (iii) saber se a negativa de cobertura assistencial em situação de urgência justifica indenização por danos morais.III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A autora figura como dependente da avó no plano de saúde, não possuindo legitimidade contratual para incluir dependentes, nos termos da Resolução Normativa nº 195/2009 da ANS e da Lei Estadual nº 17.477/2011, que define os possíveis dependentes do titular do IPASGO.4. A restituição em dobro dos valores pagos independe de prova de má-fé do credor, o que não se verificou nos autos, dada a controvérsia interpretativa legítima sobre a elegibilidade de dependentes. 5. A recusa administrativa não impediu a prestação de assistência médica, que foi garantida por decisão liminar. Ausente conduta abusiva ou ilegal, não se configura dano moral indenizável.IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido.Tese de julgamento: “1. A beneficiária que figura como dependente em plano de saúde não possui legitimidade para incluir terceiros como seus próprios dependentes. 2. A restituição em dobro prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC exige prova de má-fé do fornecedor. 3. A recusa de cobertura assistencial, quando baseada em interpretação razoável do contrato e sem prejuízo ao atendimento de urgência, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivo

Recurso conhecido e desprovido.

Citações

• art. 186 do CC
• art. 927 do CC
• art. 1.725 do CC
• art. 42 do CDC

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete