Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EMERGENCIAL. AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO FORA DA REDE. REDUÇÃO DAS ASTREINTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu pedido de tutela de urgência para autorizar internação psiquiátrica emergencial da beneficiária em clínica não credenciada, com custeio integral pela operadora. A agravada, portadora de transtorno afetivo bipolar tipo I e dependência de substâncias psicoativas, procurou tratamento após recaída e foi diagnosticada com quadro grave, necessitando internação imediata. O plano prevê coparticipação de 50% após os 30 dias de internação por ano, mas não ofereceu alternativa na rede credenciada, descumprindo a Resolução ANS n.º 566/2022. A multa diária inicialmente fixada foi impugnada pela agravante. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora o custeio integral de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, diante da ausência de vaga e urgência do quadro clínico; (ii) estabelecer se a cláusula de coparticipação contratual é aplicável à hipótese dos autos; e (iii) determinar se o valor das astreintes fixadas deve ser mantido ou reduzido por razoabilidade. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora de plano de saúde tem o dever de custear tratamento fora da rede credenciada quando não comprova a existência de vaga ou alternativa adequada na rede referenciada, conforme determina a Resolução ANS n.º 566/2022. O caráter emergencial do quadro psiquiátrico da agravada, aliado à ausência de oferta eficaz na rede contratada, impõe a imediata continuidade do tratamento, sob pena de violação aos princípios da dignidade da pessoa humana, boa-fé objetiva e função social do contrato. A jurisprudência do STJ, à luz do Tema 1032, admite cláusulas de coparticipação desde que expressamente pactuadas e informadas, o que não é objeto de impugnação neste caso, mas sim a existência de rede credenciada. A multa cominatória (astreintes) tem caráter coercitivo e deve observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser revista para evitar enriquecimento indevido, conforme entendimento do STJ no Tema 706. No caso, mostra-se adequado reduzir a multa diária para R$ 500,00, limitando o montante a R$ 50.000,00, em respeito aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido parcialmente. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear integralmente internação psiquiátrica emergencial fora da rede credenciada, quando não comprova vaga ou alternativa viável na rede referenciada. Em que pese a cláusula de coparticipação prevista contratualmente e no Tema 1032 do STJ a hipótese é de internação emergencial e ausência de rede credenciada. A multa diária por descumprimento de obrigação de fazer deve ser fixada em valor proporcional e razoável, sendo cabível sua redução para evitar enriquecimento ilícito. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, caput e 6º; CPC, arts. 300, § 3º, e 537, § 1º; Resolução ANS n.º 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.708.429/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 2ª Seção, j. 08.05.2019 (Tema 1032); STJ, REsp 1.333.988/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 05.11.2013 (Tema 706). TJ-BA, AI 8060791-75.2023.8.05.0000, Rel. Des. Mario Augusto Albiani Alves Junior, j. 04.06.2024; TJ-BA, AI 8016893-75.2024.8.05.0000, Rel. Des. Edmilson Jatahy Fonseca Junior, j. 04.07.2024; TJ-BA, AI 8041945-10.2023.8.05.0000, Rel. Desa. Pilar Célia Tobio de Claro, j. 07.12.2023.
ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
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1ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Josevando Sousa Andrade
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.