Procedimento Comum Cível 5346496-41.2023.8.09.0051

Ementa

Direito do consumidor. Apelação cível. Seguro de saúde. Negativa de reembolso. Procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Rol taxativo mitigado. Inexistência de ilegalidade. Recurso desprovido.I. Caso em exame1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação indenizatória securitária, na qual se pleiteia o reembolso de valores despendidos com procedimento cirúrgico de varizes a laser. A sentença recorrida fundamentou a negativa de reembolso na ausência de previsão do procedimento no rol taxativo da ANS.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se há ilegalidade na negativa de reembolso por parte do plano de saúde, em razão da inexistência de previsão do procedimento cirúrgico no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.III. Razões de decidir3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, excetuando-se apenas aqueles administrados por entidades de autogestão, o que não se verifica no caso em análise. Porém, deverão também observar as normativas da ANS, que estabelece a cobertura mínima obrigatória.4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento sobre o rol de procedimentos da ANS como taxativo, permitindo exceções apenas em casos excepcionais, desde que demonstrada a necessidade do tratamento, a ausência de substituto eficaz e a recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. 5. No caso concreto, o parecer técnico do NATJUS indicou não haver comprovação da urgência do procedimento nem evidências científicas robustas que comprovem a superioridade da técnica a laser sobre a convencional, já coberta pelo plano, afastando, assim, a aplicação da exceção ao rol taxativo. 6. A negativa de reembolso decorreu da escolha de um procedimento não previsto no rol obrigatório e sem demonstração de necessidade excepcional, inexistindo abusividade na conduta da operadora do plano de saúde. IV. Dispositivo e tese8. Recurso conhecido e desprovido.Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, admitindo-se cobertura excepcional para tratamentos não previstos apenas quando demonstrada a necessidade imprescindível, a ausência de substituto terapêutico no rol e a recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.” “2. A negativa de reembolso de procedimento não incluído no rol da ANS não configura abusividade, quando não demonstrada a indispensabilidade do tratamento ou sua superioridade em relação às opções já cobertas pelo plano de saúde." _______________________Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei nº 9.961/2000, art. 4º, III; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 2º.Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1886929/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/09/2023; TJGO, AC nº 5059969-18.2018.8.09.0125, Rel. Des. Jeronymo Pedro Villas Boas, Segunda Câmara Cível, j. 19/11/2020.

Dispositivo

ACORDAM os componentes da Terceira Turma Julgadora da 2ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, à unanimidade, em conhecer e negar provimento à apelação cível

Citações

• art. 196 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 10-D da Lei 9.656/1998
• art. 35-G da Lei 9.656/1998
• art. 4º da Lei 9.961/2000
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete