Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DE CARÁTER URGENTE. LIVRE ESCOLHA DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. ADMISSIBILIDADE COM REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. MATERIAIS CIRÚRGICOS ESPECIAIS. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. DESNECESSIDADE DE JUNTA MÉDICA EM CASO DE URGÊNCIA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NA FORMA PRESCRITA. REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS DO PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO ESCOLHIDO PELO PACIENTE NOS LIMITES DA TABELA DA OPERADORA. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão (ID 97434193) que, em Ação de Obrigação de Fazer, condicionou a realização de cirurgia bucomaxilofacial à utilização da rede credenciada da operadora de saúde. O Agravante sustenta a necessidade urgente do procedimento, conforme relatório médico (ID 97434204), e defende o direito de escolha de seu profissional de confiança, com o custeio dos honorários limitado ao valor da tabela da operadora, conforme já estabelecido em Agravo de Instrumento anterior (nº 8055302-85.2025.8.05.0000). Requer a reforma da decisão para determinar que a Agravada autorize e custeie integralmente a cirurgia e os materiais prescritos, com o pagamento dos honorários médicos nos limites da tabela do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de autorizar e custear cirurgia bucomaxilofacial de caráter urgente, incluindo os materiais indispensáveis e os honorários de profissional não credenciado escolhido pelo beneficiário, mediante reembolso nos limites da tabela da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR A urgência do procedimento cirúrgico está comprovada por relatório médico (ID 97434204), que atesta a necessidade de intervenção para tratar dores orofaciais intensas e dificuldades funcionais decorrentes de atrofia maxilar severa, o que afasta a alegação de se tratar de procedimento eletivo. A Lei nº 9.656/1998 garante a cobertura para casos de urgência e a livre escolha de profissionais, mesmo fora da rede credenciada. A decisão de primeiro grau ignorou a modulação estabelecida por este Tribunal em decisões anteriores (ID 97434194 e 97666298), que já haviam reconhecido o direito do Agravante à escolha do profissional, desde que o reembolso dos honorários médicos se limitasse aos valores da tabela da operadora, condição com a qual o beneficiário concordou. O custeio dos materiais especiais indicados pelo médico assistente é obrigatório e deve ser integral, pois são indispensáveis à eficácia do ato cirúrgico, conforme o artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A exigência de submissão a uma junta médica é indevida em situações de urgência ou emergência, conforme vedação expressa no artigo 3º, inciso I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. A recusa da operadora em autorizar a cirurgia nos termos solicitados, mesmo com a concordância do beneficiário quanto ao reembolso limitado, caracteriza vantagem manifestamente excessiva e restringe direitos fundamentais à saúde, prática vedada pelo artigo 51, inciso IV, e §1º, do Código de Defesa do Consumidor. Estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência: a probabilidade do direito é demonstrada pela documentação médica e pela legislação aplicável, e o perigo de dano é evidente, dado que o adiamento da cirurgia pode agravar o quadro de saúde do paciente. O Agravo Interno interposto pela Agravada (ID 99567730) perde seu objeto e fica prejudicado em razão do julgamento de mérito do Agravo de Instrumento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Agravo Interno prejudicado. Tese de julgamento: Em casos de urgência devidamente comprovada por relatório médico, a operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito. É direito do beneficiário a livre escolha do profissional de saúde, ainda que não integrante da rede credenciada, cabendo à operadora o reembolso dos honorários médicos nos limites dos valores de sua tabela, quando o consumidor anui com tal condição. A cobertura de materiais indispensáveis ao sucesso do procedimento cirúrgico é obrigatória e integral, não podendo ser negada pela operadora. É vedada a exigência de junta médica ou odontológica para dirimir divergência sobre a indicação de procedimento em situações de urgência ou emergência. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV, e §1º, II e III; Lei nº 10.741/2003, art. 71; Código de Processo Civil, art. 1.048, I; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 3º, I; Súmula Normativa ANS nº 11/2007.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por CONHECER E DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento e declarar PREJUDICADO o Agravo Interno
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.