Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
Direito do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Abusividade. Contrato de adesão. Rol da ANS. Sentença mantida. I – Caso em exame 1. Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido da Apelada para compelir a cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico, reconhecendo a abusividade da negativa sob fundamento contratual. A sentença ainda fixou honorários advocatícios, que também são objeto de insurgência. II – Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se a negativa de cobertura contratual por parte da operadora de plano de saúde para o procedimento indicado é abusiva; (ii) saber se é cabível a majoração dos honorários sucumbenciais nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015. III – Razões de decidir 3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, dada a natureza de contrato de adesão e a hipossuficiência do consumidor. 4. A cláusula limitativa de cobertura apresentada pela Apelante é inválida, por não constar de forma clara, destacada e previamente informada à Apelada, em afronta aos arts. 6º, III, 46, 51, IV e §1º, II, e 54, §4º do CDC. 5. A jurisprudência consolidada do STJ é no sentido de que, havendo cobertura para a doença, não pode haver negativa do tratamento prescrito pelo médico responsável, sob pena de afronta à finalidade do contrato e ao princípio da boa-fé objetiva. 6. Ainda que o rol da ANS seja taxativo em regra, admite-se sua mitigação em hipóteses excepcionais, como no caso dos autos, em que não há substitutivo terapêutico eficaz constante do rol. 7. A recusa imotivada à cobertura do tratamento indicado configura conduta abusiva e gera desequilíbrio contratual, justificando a manutenção da sentença. 8. Preenchidos os requisitos do art. 85, §11, do CPC/2015, é devida a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal. IV – Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, quando existente cobertura para a doença, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, se ausente alternativa eficaz, efetiva e segura.” “2. Cláusulas limitativas não previamente informadas e que colocam o consumidor em desvantagem exagerada são nulas de pleno direito.” “3. Presentes os requisitos legais, é cabível a majoração da verba honorária nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015.” Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.012, §1º, V e 85, §11; CDC, arts. 6º, III; 46; 51, IV e §1º, II; 54, §4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, DJe 27/09/2018. STJ, AgInt no REsp 1742092/SP, Rel. Min. Lázaro Guimarães, 4ª Turma, DJe 27/09/2018. STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, DJe 23/06/2022. STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 29/06/2009.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, pelos motivos expostos no voto do Relator
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5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Raimundo Sérgio Sales Cafezeiro
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.