Agravo de Instrumento 1410288-41.2025.8.12.0000

Ementa

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAÇÃO PRESCRITA. INFILTRAÇÃO DE ÁCIDO HIALURÔNICO (SYNVISC ONE). INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA CONFIGURADOS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1) Agravo de Instrumento interposto por Marisa Barros Medeiros contra decisão da 3ª Vara Cível da Comarca de Três Lagoas/MS que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada em face da Unimed de Três Lagoas – Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu pedido de tutela provisória de urgência para fornecimento de medicação prescrita (ácido hialurônico Synvisc One). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2) A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência (art. 300, CPC) para compelir a operadora de saúde a fornecer medicamento indicado por profissional médico assistente, apesar de não constar no rol da ANS, diante de negativa de cobertura baseada em junta médica interna. III. RAZÕES DE DECIDIR 3) O art. 300 do CPC exige, para a concessão da tutela de urgência, a presença simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 4) A probabilidade do direito decorre da existência de vínculo contratual e da prescrição médica expressa que indica o medicamento como necessário ao tratamento da agravante, não podendo a operadora substituir-se ao médico na escolha da terapêutica adequada. 5) O perigo de dano mostra-se evidente, considerando que a agravante, com 66 anos de idade, apresenta quadro grave e doloroso de osteoartrose e lesões no joelho, sendo o tratamento urgente para evitar agravamento de sua condição clínica. 6) A jurisprudência do STJ pacificou que, havendo cobertura contratual para a doença, deve-se assegurar também o tratamento ou medicamento prescrito para combatê-la, ainda que não previsto no rol da ANS (AgInt no AREsp 1.236.085/PE). 7) O caráter taxativo do rol da ANS admite mitigação em hipóteses excepcionais, como no presente caso, em que há expressa indicação médica, ausência de alternativa eficaz no rol e risco concreto à saúde da paciente. 8) Não há risco de irreversibilidade da medida, uma vez que eventual reforma poderá ser compensada por reparação adequada. IV. DISPOSITIVO E TESE 9) Recurso provido. Tese de julgamento: 1) A operadora de plano de saúde não pode restringir tratamento indicado por médico assistente quando há cobertura contratual para a doença. 2) A negativa de cobertura fundada exclusivamente no rol da ANS é ilegítima quando caracterizada a excepcionalidade do caso clínico e a necessidade do tratamento atestada por profissional habilitado. 3) Estando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, deve ser deferida a tutela provisória de urgência para assegurar o fornecimento da medicação prescrita.

Dispositivo

ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, deram provimento ao recurso

Citações

• art. 196 da CF
• art. 297 do CPC
• art. 300 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete