Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REDE CREDENCIADA. PROVIMENTO PARCIAL. I. Caso em exame Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu tutela antecipada para realização de cirurgia bucomaxilofacial urgente prescrita por médico assistente, requerida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura pelo plano de saúde autogerido (PLANSERV). II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber: (i) se o plano de saúde autogerido pode recusar-se a custear procedimento prescrito por médico assistente fora da rede credenciada; e (ii) se o agravado deve autorizar o procedimento indicado, considerando a urgência médica. III. Razões de decidir Ainda que a relação entre beneficiário e plano de saúde autogerido não se submeta ao Código de Defesa do Consumidor, aplica-se o princípio da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, vedando cláusulas abusivas que comprometam a saúde do usuário. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia essencial, devidamente prescrita, com fundamento em não pertencimento do profissional à rede credenciada, sem comprovação de disponibilidade de alternativa na rede. A jurisprudência do STJ admite a realização de tratamento fora da rede conveniada quando ausente profissional credenciado capacitado para o procedimento necessário. IV. Dispositivo e tese Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido, para determinar que o agravado autorize a cirurgia prescrita, em hospital e com profissional da rede credenciada, salvo inexistência de profissional qualificado, hipótese em que será admitida realização com o médico indicado. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde autogerido deve custear procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, ainda que fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado na rede para realizá-lo. 2. A negativa de cobertura é abusiva diante da urgência e da necessidade comprovadas.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 421 a 423. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1809914/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2019; STJ, AgInt no AREsp 2083773/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 13.02.2023; TJBA, AI 8012709-18.2020.8.05.0000, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, j. 05.08.2020.
Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL
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5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete da Desembargadora Carmem Lúcia Santos Pinheiro
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.