Agravo de Instrumento 0820068-11.2025.8.10.0000

Ementa

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. INEXISTÊNCIA DE EXAME MÉDICO PRÉVIO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA MÁ-FÉ. RECURSO DESPROVIDO. EM CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência, em ação na qual se discute a obrigação de custear procedimento denominado "Denervação Percutânea de Faceta Articular". A agravante alegou que a beneficiária teria dolosamente omitido doença preexistente no momento da contratação do plano, razão pela qual buscava se eximir do custeio. A decisão agravada reconheceu a ausência de elementos suficientes, em sede de cognição sumária, para comprovar a má-fé da contratante. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a recusa de cobertura por plano de saúde, sob alegação de doença preexistente, quando não houve exigência de exames médicos prévios à contratação e tampouco demonstração inequívoca de má-fé do beneficiário. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Conforme entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, é ilícita a negativa de cobertura sob alegação de doença preexistente quando a operadora não exige exames médicos prévios à contratação, salvo se demonstrada má-fé do segurado (Súmula 609/STJ). 4. No caso concreto, restou incontroverso que não foram exigidos exames prévios. A operadora não logrou demonstrar, de forma inequívoca, a má-fé da agravada. A mera existência de exames anteriores ou histórico médico não constitui, por si só, prova cabal de dolo. 5. A decisão agravada observou que a documentação apresentada não basta, em sede de tutela provisória, para caracterizar conduta dolosa da parte agravada. 6. A Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS impõe, em tais hipóteses, a necessidade de abertura de processo administrativo específico para negativa de cobertura, o que não foi realizado pela agravante. O art. 16, § 3º, da mencionada norma, veda a negativa de cobertura antes da conclusão do referido procedimento. 7. Ainda que se alegue risco econômico à operadora, tal argumento não prevalece diante do direito fundamental à saúde da consumidora, tampouco da possibilidade de ressarcimento futuro dos valores despendidos, em caso de procedência da ação. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso improvido. Mantida a decisão agravada. Tese de julgamento: "1. É ilícita a negativa de cobertura de procedimento médico por plano de saúde sob alegação de doença preexistente quando não houver exigência de exame médico prévio à contratação nem demonstração inequívoca de má-fé do segurado. 2. A abertura de processo administrativo junto à ANS, nos termos da RN nº 558/2022, é condição para eventual recusa de cobertura por omissão na declaração de saúde. 3. O risco econômico da operadora não se sobrepõe ao direito fundamental do beneficiário à saúde, especialmente quando presente a possibilidade de reversibilidade da medida." ACÓRDÃO UNANIMEMENTE, A PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO

Dispositivo

Recurso improvido. Mantida a decisão agravada.

Citações

• Súmula 609 do STJ

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Órgão julgador e gabinete