Apelação Cível 0835766-25.2023.8.10.0001

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IDOSA. MULTICOMORBIDADES. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DE CRITÉRIOS ADMINISTRATIVOS INTERNOS (TABELA NEAD). ABUSIVIDADE. DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. O tratamento home care, quando indicado como substitutivo à internação hospitalar, configura extensão da cobertura contratual prevista e não pode ser recusado pela operadora de saúde com base em critérios administrativos internos. II. A negativa de cobertura, ainda que fundamentada na pontuação da Tabela NEAD, revela-se abusiva diante da existência de prescrição médica fundamentada e da necessidade de cuidados contínuos à paciente idosa, com quadro clínico complexo. III. Inexistente cerceamento de defesa quando o juízo indefere prova pericial considerada desnecessária diante da suficiência da prova documental constante dos autos. IV. Apelo improvido. Acompanhando o parecer Ministerial. DECISÃO Trata-se de Apelação Cível interposta por GEAP – Autogestão em Saúde contra a sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência ajuizada por Francisca Gois de Carvalho. Na origem, o juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de São Luís julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, para confirmar a tutela anteriormente concedida e condenar a GEAP a fornecer o tratamento home care à autora, na forma prescrita nos relatórios médicos, além de fixar honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa, devidamente atualizados. Em suas razões recursais, a GEAP sustenta que a sentença incorreu em cerceamento de defesa ao indeferir a produção de prova pericial médica, essencial – segundo alega – para demonstrar que a negativa da internação domiciliar se deu com respaldo técnico, baseado na Tabela NEAD e nos critérios de complexidade adotados pelas operadoras de planos de saúde. Reforça que o tratamento domiciliar de alta complexidade não é obrigatório, pois não está previsto no rol de cobertura mínima da ANS e que, no caso, o quadro da paciente seria compatível com assistência de baixa complexidade, conforme avaliação realizada por sua equipe técnica. A Apelante requer, portanto, a nulidade da sentença e, sucessivamente, sua reforma para julgar improcedente o pedido inicial. Em sede de contrarrazões, a apelada defende a manutenção da sentença. Instada a se manifestar, a douta Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, entendendo que não houve cerceamento de defesa, já que o conjunto probatório documental era suficiente para a formação do convencimento judicial. Ademais, ressaltou que o tratamento home care indicado como desdobramento da internação hospitalar possui respaldo legal e jurisprudencial, ainda que não listado expressamente no rol da ANS, especialmente em se tratando de paciente idosa, com condição clínica delicada e comprovada por laudos médicos. É o relatório. Decido. De início, insta asseverar que, na hipótese, a prerrogativa constante do art. 932 do CPC/2015, bem como o que preceitua a Súmula nº 568, do STJ, permitem ao relator decidir monocraticamente o presente apelo, na medida em que já existe entendimento dominante acerca do tema na jurisprudência desta Corte e dos Tribunais Superiores. O cerne da controvérsia reside em definir se é legítima a negativa, por parte da operadora de plano de saúde GEAP – Autogestão em Saúde, de custear o tratamento em regime de internação domiciliar (home care) à beneficiária idosa, portadora de múltiplas comorbidades, cujo quadro clínico recomenda expressamente a continuidade do tratamento em ambiente domiciliar, como substituição à internação hospitalar. Trata-se de paciente com 95 anos à época da propositura da ação, acometida de hipertensão arterial crônica, diabetes tipo 2, demência, doença cerebrovascular, disfagia com alto risco de broncoaspiração, hipomagnesemia, acúmulo de secreções com necessidade de aspiração frequente, dentre outras condições clínicas que a tornam dependente de cuidados contínuos e especializados. A documentação médica constante dos autos atesta a indicação de home care por equipe técnica, como medida eficaz para preservação da vida e da integridade física da paciente. A negativa da operadora, ancorada exclusivamente na aplicação de critérios técnicos internos – notadamente a pontuação inferior ao exigido pela Tabela NEAD –, não se sustenta juridicamente, uma vez que ignora a prescrição médica fundamentada e desconsidera o direito à saúde da beneficiária. A recusa do custeio se revela abusiva na medida em que o tratamento em regime domiciliar se apresenta como desdobramento da cobertura contratada de internação hospitalar, conforme reconhece o entendimento jurisprudencial consolidado no Superior Tribunal de Justiça. O argumento de ausência de previsão contratual ou de rol da ANS também não se sustenta. A jurisprudência do STJ já pacificou que, quando o tratamento home care é prescrito como substitutivo da internação hospitalar e necessário ao quadro clínico do paciente, deve ser custeado pela operadora, ainda que não expressamente previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, verbis: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (HOME CARE) DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ACÓRDÃO DIVERGENTE DA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. 2. Com efeito, "esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp n. 1.378.707/RJ, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). 3. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1963420 SP 2021/0281737-3, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/02/2022) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A discussão dos autos gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Precedentes. Súmula nº 568/STJ. 4. Na hipótese, rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do tratamento home c

Dispositivo

Agravo interno desprovido

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 370 do CPC
• art. 932 do CPC
• art. 1.021 do CPC
• art. 1.026 do CPC
• Súmula 7 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete