Apelação Cível 0805325-95.2022.8.10.0001

Ementa

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. LOMBOCIATALGIA CRÔNICA. INDICAÇÃO DE DOIS KITS DE DISCECTOMIA PERCUTÂNEA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. CONDENAÇÃO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO DE ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde – CAPESESP contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiário de plano de saúde. A sentença determinou o custeio de dois kits de discectomia percutânea conforme prescrição médica, bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao fornecimento de dois kits de discectomia percutânea configura conduta abusiva; e (ii) saber se a conduta da operadora enseja reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora do plano de saúde não pode substituir o médico assistente na indicação do tratamento necessário. A jurisprudência consolidada reconhece que o rol da ANS possui natureza de taxatividade mitigada. 4. A Lei nº 14.454/2022 alterou o § 12 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde para estabelecer que o rol de procedimentos da ANS é apenas referencial. 5. O quadro clínico do autor, portador de lombociatalgia crônica e com comorbidades, exigia tratamento cirúrgico com utilização de dois kits de discectomia, conforme laudo técnico fundamentado do médico responsável. 6. A negativa de cobertura, fundamentada em parecer de junta médica da operadora, confronta os princípios da boa-fé objetiva, da proteção à saúde e da dignidade da pessoa humana, sendo considerada abusiva. 7. A recusa ensejou agravamento do estado de saúde do autor, retardando o tratamento e agravando seu sofrimento físico, o que configura dano moral indenizável. 8. O valor fixado para a indenização, de R$ 5.000,00, é compatível com os parâmetros jurisprudenciais desta Corte e guarda proporcionalidade com as circunstâncias do caso. 9. Diante do desprovimento do recurso, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento), conforme art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Honorários advocatícios majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente sob fundamento de parecer técnico divergente emitido por junta médica da operadora. 2. O rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022. 3. A recusa injustificada de cobertura contratual, quando compromete a saúde do beneficiário, enseja indenização por danos morais.” Legislação relevante citada: CF/1988, art. 1º, III; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); Resolução Normativa ANS nº 424/2017. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.916.910/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 30/06/2021; STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 25/03/2020; TJMA, AC 0850485-51.2019.8.10.0001, Rel. Des. Raimundo Moraes Bogéa, DJNMA 13/12/2024. ACÓRDÃO UNANIMEMENTE, A PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO

Dispositivo

Recurso desprovido. Honorários advocatícios majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Citações

• art. 1º da CF
• art. 85 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• Súmula 7 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete